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拔牙手术协议范本

（标准版合同模板）

甲方：**单位或个人

乙方：**单位或个人

签订日期：**年**月**日

签订地点：**省**市**地

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拔牙手术协议范本

一、我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强

烈要求拔除我的牙齿_________。

二、医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔

除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把

我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、

_____、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他

与身体健康有关的情况。

三、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性

肿瘤、放射治疗后

2.心脏病

3.高血压：高于180/100mmhg

4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊

娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

四、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

1.牙折断

2.牙槽骨折断

3.上颌结节折断

4.邻牙或对合牙折断或损伤

5.下颌骨折断

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