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糖尿病肾病的诊治

北京大学人民医院李月红

糖尿病肾病是糖尿病最常见的一个并发症，是导致终末期肾脏病最主要的原因，也是患者死亡的主要原因。

随着糖尿病患者的越来越多，在5-7年以后，因为糖尿病肾病引起终末期肾脏病甚至透析的患者数量会越来越多。

因此，糖尿病肾病一定要早期诊断、早期治疗。

一、糖尿病肾病的诊断

（一）糖尿病肾病的概念

糖尿病肾病是一个非常广泛的一个概念，有广义和狭义之分。广义的糖尿病肾病是指糖尿病导致的肾脏微

血管病变的出现，包括病理的异常和临床检验的异常，甚至病理形态学的异常。狭义的糖尿病肾病是指糖尿病导

致肾脏临床检验的异常。

（二）糖尿病肾病的分期及临床表现

Mogensen将1型的糖尿病肾病分为5期，目前2型的糖尿病肾脏的损害，尝试参照了1型糖尿病肾损害的

分期。ppt7图表显示的是1型糖尿病肾脏损害的分期及临床和病理表现。

Ⅰ期：肾小球高滤过期。肾小球滤过率增加；血压正常；主要病理表现为肾小球肥大。

Ⅱ期：间断白蛋白尿期。肾小球滤过率增加或正常；间断的蛋白尿；病人的血压多数在正常范围之内；肾

脏的病理表现为系膜基质的增宽和基底膜的增厚。

Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。肾小球滤过率大致正常；病人可以出现持续的尿的白蛋白的增加；血压正常或

升高；肾脏的病理表现加重。

Ⅳ期：临床糖尿病肾病期。肾小球滤过率下降；尿蛋白阳性；血压升高；病理表现进一步加重，部分肾小

球硬化。

Ⅴ期：肾功能衰竭期。肾小球滤过率的下降，尿中可以发现大量的蛋白尿，病人出现血压的升高；肾穿病

理，可以看到肾小球的硬化荒废，甚至肾小球间质纤维化和肾小管萎缩。

（三）糖尿病肾病的发病机理

如ppt6图片所示，首先是高血糖，血糖的升高可以引起氧化应激的异常，引起细胞因子的改变，引起终末

期，糖激化终末期产物的增加。这两种因素最后导致了血管内皮和系膜的损伤和胶原的沉积，最后引起肾小球的

硬化和肾小管间质的纤维化。所以高血糖在整个疾病的发生过程中是一个始动因素。

肾小球滤过率的下降，尿中可以发现大量的蛋白尿，病人出现血压的升高，水钠的潴留。在肾穿病理上，

可以看到肾小球的硬化荒废，甚至肾小球间质的纤维化和肾小管的萎缩。

（四）糖尿病肾病的诊断

1.尿液的筛查

糖尿病的患者在5-7年以后，要注意尿液的检查。最早期最简单的检查方法就是筛查患者的尿白蛋白排泄

率，或者24小时尿微量白蛋白的水平。鼓励患者每年进行一次尿微量白蛋白的筛查，尤其是糖尿病病史5年以

上的患者，当尿白蛋白的水平大于30mg/g的时候就要当心。一般来说，1型糖尿病的患者在确诊5年以后，要每

年筛查尿液的检查，2型糖尿病的患者因为合并多种危险因素，在确诊时，就鼓励患者进行尿液的检查，检测的

频率一般是3-6个月。

2.排除其他的肾脏病变

如果患者无糖尿病视网膜病变，表现为GFR下降过快，同时出现急剧增加的蛋白尿或肾病综合征，和难以

控制的高血压，出现活动性尿沉渣，甚至在应用了RASS系统抑制剂ACEI或ARB以后，出现短期的2-3个月之内

的肾小球滤过率的下降大于30%的情况下，要引起高度的重视，患者可能合并了非糖尿病的肾病。

3.确诊糖尿病的的诊断

（1）诊断糖尿病肾病具备的条件：大量的白蛋白尿；微量白蛋白尿伴糖尿病视网膜病变；1型DM确诊5-7

年。

（2）诊断糖尿病肾病的同时，我们一定要注意除外有没有其他的肾病的可能。

（五）重视糖尿病肾病的早期诊断

如ppt13图片所示，糖尿病肾病进展早期比较缓慢，早期的治疗效果好，费用也低。因此，一定要重视早

期糖尿病肾病。如果从3期左右尽早的发现、尽早的治疗，可以逆转到2期，甚至1期；当出现大量尿蛋白甚至

肾病综合征的时候，治疗就非常棘手，治疗手段也非常匮乏。另外，早期的糖尿病肾病是多种心血管系统疾病的

高危的风险因素，如果早期治疗了糖尿病肾病，也可以预防心脑血管事件的发生。所以如何早期逆转糖尿病肾病

至关重要。

早期关于糖尿病肾病有不同的名称和不同的分期，如糖尿病肾损害、糖尿病肾病、糖尿病肾脏病和糖尿病

肾小球病。现在统称为糖尿病肾脏病。