理想的麻醉状态.pptVIP

是近年发展最快的部分已有很多商业产品：如BIS、AEP、Entropy、已可确定意识消失的一个范围535麻醉中意识成分的监测53502存在的争议：意识消失是否有一个如水的沸点或冰点的临界值？意识成分抑制到什么程度才可以保证不发生术中知晓、不形成术后记忆？01麻醉中意识成分的监测抗伤害反应抑制程度（镇痛成分）的监测是目前亟待解决的问题，也是目前研究的热点临床上仍主要依靠血压、心率已有的监测指标尚不成熟0153502抗伤害反应抑制程度的监测01血压、心率02体动03心率变异指数04胃粘膜pH05指脉波（灌注指数）06535抗伤害反应抑制程度的监测抗伤害反应抑制程度的监测有可能成为有效参数的还有:S-T段分析:反映心脏的应激程度(不仅是缺血)SpO2的指脉波(Pleth):反映内脏和外周微循环的灌注12535难点在于：抗伤害反应即应激反应是神经内分01泌反应，而非交感神经的一次反射02为什么尚未解决？抗伤害反应抑制程度的监测21伤害性刺激与麻醉的相互作用关系可能性3：抗伤害反应与麻醉药作用达到平衡，即进入“理想麻醉状态”可能性1：抗伤害反应持续放大，形成正反馈，导致中风、心梗，即麻醉“过浅”可能性2：被麻醉药或心血管活性药抑制，形成负反馈，导致循环虚脱、心搏停止，即麻醉“过深”43抗伤害反应抑制程度的监测重要性不及前两项目前技术已可基本满足临床需要重要的是它带给我们的启示肌肉松弛的监测麻醉中的躁动,本质上是逃避反射肌肉松弛药只是阻断了传出神经的冲动,而对伤害性刺激的传入并无作用麻醉”镇痛”成分有无可能采用类似肌松药的做法,即使用心血管活性药物来控制抗伤害反应所造成的高血压和心动过速?030201肌松成分监测的启示用心血管活性药代替吗啡类镇痛药,目前还难以实现用心血管活性药辅助吗啡类镇痛药以控制抗伤害反应引起的血流动力学波动,理论上是成立的肌松成分监测的启示伦理角度上难以被接受1心脏、交感神经不能如神经-肌肉接头那样完全阻滞2不能用单一药物同时阻滞ɑ、?、Ca2+、M、N等所有相关的受体3无法有效抑制应激激素的释放4肌松成分监测的启示STEP01STEP02将现有监测指标整合，发展出一个综合指数或评分系统开发新的监测指标和设备麻醉监测的发展方向单一全身麻醉或单一阻滞麻醉均难以达到满意或理想原因：药物、方法的限制伤害性刺激的初级整合中枢在脊髓，意识调控整合中枢在皮层、海马新的研究结果所带来的思考为何要考虑复合麻醉？现代镇静催眠药，即使用很大剂量，也不能完全消除内隐记忆吗啡类药即使用到极量，也不能完全阻断伤害性刺激的上传（封顶效应）高浓度吸入麻醉药会有很多副作用硬膜外阻滞除非形成广泛阻滞，否则无法阻断牵拉反射为何要考虑复合麻醉？（研究结果）0102首先应当建立麻醉的内在质量标准即“理想麻醉状态”如何实施现代麻醉？病人必须满意：首先应全程（包括术后恢复期）无痛；其次应主观感受舒适（无疲劳、酸痛、恶心、呕吐、便秘、尿潴留、瘙痒），苏醒期无躁动手术医生必须满意：手术区安静松弛，围术期生命体征平稳，失血补充及时，能根据手术进程及时调整麻醉构成理想麻醉的要素构成理想麻醉的要素麻醉者本人必须感到满意：态度是否和蔼？流程是否正确？穿刺是否均一次成功？诱导剂量是否估计正确？强刺激时血流动力是否稳定？麻醉中是否全程达到“理想麻醉状态”？苏醒是否平稳？病人醒后有无躁动？是否诉痛？是否感到舒适？有无并发症，等等是否是用最小的代价，达到满意的麻醉？确保术中无知晓、术后无记忆：BIS、AEP、Entropy等确保抗伤害反应适度：血压：平稳略低90-110/60-70mmHg心率：50-80bpmS-T段：＜±0.2mV“理想麻醉状态”的内涵SpO2指脉波:反映组织灌注(外周、内脏）反映交感张力反映有效循环血容量反映心肌收缩功能“理想麻醉状态”的内涵确保术中组织充分灌注01诱导期急性容量填充：晶：胶比1：102抗伤害反应适度：麻醉药？镇痛药？心血管活性药？复合麻醉？03开放微循环：异丙酚2mg/kg04“理想麻醉状态”的内涵维持期：补充生理失水与手术失血手术后期：排除多余的水分诱导期：急性液体填充确保有效循环血量与不同麻醉、手术阶段相匹配“理想麻醉状态”的内涵常规全身麻醉方法+急性诱导期液体填充+小剂量心血管活性药：?阻滞剂？ɑ、?混合阻滞剂？钙通道阻滞剂？大胆预测：今后5年内，?阻滞剂、ɑ、?混合阻滞剂将成为全身麻醉的重要组成成分，而不仅是做为预防术中、术后心梗、脑卒中的麻醉辅助药实现“理想麻醉状