血液透析若干问题.ppt

正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病生基础产生血栓素A2，激活凝血级联反应血小板黏附、聚集血浆蛋白附着凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性体外循环与凝血01内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+共同凝血途径:因子Ⅹ的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+0203凝血机制低血容量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注动静脉壶-空气暴露,气泡形成,血液振荡体外循环促进凝血的因素透析器预冲透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素应用首剂量不足肝素泵设置不正确肝素泵启动延迟肝素管路上的夹子未打开给首剂量后全身肝素化时间不足血管通路穿刺针或导管未支位置不佳或凝血引起血容量不足穿刺针或止血带位置不佳引起管路再循环由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流操作过程引起凝血的因素血液迅速充满传感监测器透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分透析器中有阴影或黑色条文透析器动脉端出现凝血动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成血液发黑体外循环凝血征象用量小，维持体外循环有效时间长01不影响血滤器膜的生物相容性02抗血栓作用强03出血危险小04药物作用时间短，且局限于滤器内05监测简便易行，适合床边使用06长期使用无全身副作用07可有相应的拮抗药08理想的抗凝剂的特点各种抗凝法的比较方法优点问题功效监测全身普通肝素低分子肝素抗凝良好↓血小板减少症出血、血小板减少出血良好良好PTT∕ACTAnti-Xaactivity局部肝素化+鱼精蛋白中和枸橼酸前列腺环素+（低剂量肝素）减少出血出血危险最少降低出血危险过敏反应、不可靠代谢失调、需特殊透析液严重高血压良好特好不足PTT∕ACTPTT∕ACTThrombelastpgraph无肝素盐水冲洗无出血危险滤过膜凝血不足～从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞、噬细胞和血浆蛋白相结合（血小板因子4和vonWillebrand因子）半衰期37±8min，透析患者60-90min肝素肝素的抗凝机制抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）灭活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、XIIa、激肽释放酶与AT-III结合后大大加强了AT-III抑制凝血因子的作用肝素是通过凝血过程的多个环节而发挥作用肝素AT-III肝素抗凝技术的监测ⅫaⅪaⅨaⅧ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+ⅩaⅤ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)纤维蛋白原(Ⅰ)纤维蛋白(Ⅰa)APTTPT全身肝素化法边缘肝素化法小剂量肝素法低分子肝素化法体外肝素化法无肝素透析肝素抗凝法01首量，从静脉端注入体内02追加量5-10mg/h03监测APTT04透析结束前30-60min停止使用05过量时鱼精蛋白中和06缺点---出血、药动学多变、PLT减少 一、全身肝素化法*血液透析的若干问题*****医院肾病内科上篇---血液透析中心静脉导管护理下篇---血液透析抗凝剂的应用内容概要一、中心静脉留置导管的护理固定导管使用前的处理导管使用后的处理留置时间123导管的皮肤出口处涂以聚维酮碘软膏敷料最长可保留一周南总：置管后0.5%碘伏浸润纱布覆盖，再覆以无菌纱布，每日更换1次123固定01抽出导管内的肝素盐水和可能血凝块03导管凝血：尿激酶5000单位加NS3ml稀释，从肝素帽注入，每管1.5ml，再抽出04经以上处理，扔不畅，需拔管02禁止向静脉内推注，以免感染和肺栓塞导管使用前的处理01治疗结束，生理