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乳腺癌护理病历（一）2024

乳腺癌护理病历（一）

引言：

乳腺癌是女性常见的一种恶性肿瘤，对患者的身心健康带来了

严重的影响。乳腺癌护理病历的编写是对患者病情的记录和护理过

程的总结，对于提供有效的护理和促进患者康复至关重要。本文将

从病史采集、身体评估、病情观察、护理干预和康复指导等五个方

面，详细介绍乳腺癌护理病历的内容。

正文：

一、病史采集：

1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业等。

2.就诊原因：患者主诉乳房疼痛、肿块等症状的出现时间和持

续时间。

3.疾病史：包括家族史、既往乳腺疾病史、乳腺癌相关病史等。

4.个人史：包括生活习惯（吸烟、饮酒等）、药物使用史等。

5.辅助检查：记录患者进行的乳腺彩超、乳腺核磁共振、乳腺

穿刺活检等相关检查结果。

二、身体评估：

1.术前体格检查：记录乳房外观、乳头情况、乳房肿块的大小、

质地和位置等。

2.乳腺癌相关症状的评估：乳房疼痛、乳头溢液、乳头内陷等。

3.淋巴结触诊：对腋窝淋巴结进行触诊，记录是否肿大、质地

等。

4.骨骼疼痛评估：记录患者有无骨骼疼痛、部位和程度等。

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5.患者心理状态评估：记录患者焦虑、抑郁等心理症状。

三、病情观察：

1.乳房肿块情况：观察肿块是否增大、表面是否溃烂等。

2.乳房局部炎症情况：观察红肿、疼痛情况。

3.乳头溢液：观察溢液的颜色、性质等。

4.皮肤瘙痒：观察是否出现皮肤瘙痒、红斑等情况。

5.淋巴结转移情况：观察腋窝淋巴结是否肿大、有无固定等。

四、护理干预：

1.乳房护理：包括乳房清洁、乳头皮肤护理等。

2.疼痛缓解：根据疼痛程度进行给药或非药物缓解疼痛。

3.情绪支持：提供心理疏导、倾听患者病情和痛苦、积极引导

患者面对乳腺癌的挑战。

4.健康宣教：提供乳腺癌的相关知识，如早期乳腺癌的症状、

治疗方法和循证中医药干预等。

5.家庭支持和社会资源：帮助患者获取家庭和社会的支持，提

供相关社会资源。

五、康复指导：

1.术后护理：介绍术后伤口护理及相关并发症的预防。

2.康复训练：指导患者进行乳房功能锻炼、肢体锻炼等。

3.营养指导：提供合理的饮食建议，如低盐、低脂、高纤维的

饮食方式。

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4.随访建议：指导患者定期进行乳腺癌相关检查，如乳腺彩超、

血常规等。

5.心理疏导：提供患者康复过程中的心理支持和积极引导。

总结：

乳腺癌护理病历的编写是根据患者的病史采集、身体评估、病

情观察、护理干预和康复指导等五个方面进行的。通过系统记录和

综合分析，能够为提供更好的护理服务和促进患者康复起到重要作

用。在实际操作过程中，需要保证信息的准确性和隐私性，并及时

更新病历内容，以便为患者提供更好的护理和康复服务。