医保管理工作制度范文(3篇) .pdfVIP

医保管理工作制度范文

1、病案室、统计室工作制度(l)做好病历保存工作，不得丢失。

(2)负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖

“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

(3)对检查医疗保险病历提供借阅支持。

(4)提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度

(l)负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

(2)出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上

如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方

相符合。

(3)门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情

况。

(4)做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度

(1)临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真

核对，在患者出院当日进行准确结算。

(2)医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院

费用。

(3)住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及

纸介，并负责查找未结算人员____，

使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度

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(l)按照《处方管理办法》进行管理。

(2)认真核对医疗保险处方，分别保存。

(3)药品单价费用超百元或每张处方超____元需到医保办审核，盖

章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

(4)为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度

(l)负责医疗保险患者的医疗质量。

(2)定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治

疗的检查工作。

(3)配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作(4)负责医疗保险的

医疗纠纷的处理工作。

(5)做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查

工作。

6、计算机室工作制度

(l)负责医疗保险网络的维护工作。

(2)负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。

(3)负责全院网络的建设工作。

(4)负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实

施。

医疗保险病历、处方审核制度

1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审

核无误后办理出院。

2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保

险处罚标准进行处罚。

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3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保

管理处罚标准》进行管理。

医疗保险结算制度

(一)门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用社保(ic卡)或现金支付方式结

算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人ic卡直接与定点医疗机

构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种

医疗卡，把相关的诊疗

数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息

结算。

(二)住院的费用结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的ic卡及相关

身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将

资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有

关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据有关规定，通过大医保结算系统，将

相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费

用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院

结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院

机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资

料应按时送报市社会保险经办机构审核。

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4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文

明用语，耐心解答，多向被保