直肠肛管解剖.ppt

**栉膜与栉膜带栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮而言，是肛管的正常结构。栉膜区还是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发于此。栉膜带是60年前Miles作为肛裂的病因学说而提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。Miles称此纤维组织带为“栉膜带”。目前，实验证明，栉膜带实际上是不存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新近国外出版的教科书上，“栉膜带”这个名词已不复出现。

****????内括约肌上起肛门直肠环平面，下至括约肌间沟，包绕肛管上三分之一，高1.72±0.01cm，厚?0.48±0.004cm，下缘在肛缘上0.9±0.01cm，其下部1.5cm被外括约肌所环绕。肌束呈椭圆形，乳白色，如覆瓦状连续重叠排列。上部纤维斜向内下，中部呈水平，下部稍斜向上。在最肥厚的下端形成一条环形游离缘，指诊括约肌间沟可触及此缘。

???内括约肌的特性

（1）内括约肌是不随意肌，没有肌内神经节，只须以极少的能量消耗，即能维持长时间的收缩状态而不疲劳，即使部分切断也不影响它的肛门自制功能。

（2）直肠充胀时可迅速引起反射性松弛，此即直肠一内括约肌松弛反射。此反射是正常排便反射的重要组成部分，也是反映内括约肌功能的重要指标。

（3）在外来刺激的作用下（如胃肠胀气或稀便刺激直肠壶腹）或附近随意肌（外括约肌、耻骨直肠肌）的收缩，均能反射性地引起内括约肌的肌张力增强。

（4）扩肛作用内括约肌借其平滑肌特有、的延展性，充分松弛时能保证肛管有足够程度的扩张为排便作准备。中止排便时，内括约肌收缩使肛管排空。其强有力的游离下缘可产生逆蠕动波，将残留粪便向上推入直肠。肛管松弛时最大的扩张度可达直径3.8cm。

（5）内括约肌具有消化道环肌层的固有特性，即易痉挛。特别是肛管正处于消化道出口处，一般有害刺激，如药物灌肠、肛隐窝炎、痔核以及直肠炎等，易影响此暴露部分，引起内括约肌痉挛。如果持续性痉挛，将使肌肉组织的结构改变而导致永久性痉挛及肛裂、肛门狭窄等病理变化。

（6）内括约肌除有机械性关闭肛门的作用外，尚参与随意性抑制作用。排便时，外括约肌随意性收缩，阻止内括约放松；后者通过神经反射抑制直肠收缩，使粪便潴留在直肠内，从而达到肛门自制的目的，此种过程称随意性抑制作用。如果破坏了内括约肌。则外括约肌收缩时就不能引起上述的反射活动，直肠就会持续收缩，而外括约肌将因不能持久收缩（因系横纹肌）而疲劳，导致肛门失禁。因此，内括约肌不仅有非随意性自制作用，而且在随意性自制作用中扮演着不可忽视的重要角色。**Treitz肌Treitz肌是指部分联合纵肌纤维穿内括约肌进入肛垫的平滑肌纤维。此种纤维在肛垫内的分布方式，主要是呈网状缠绕痔静脉丛。部分纤维与穿越内括约肌下端的“U”形逆行纤维，连合呈弓状结构。排便时，弓状纤维近侧收缩上提肛垫；由于内括约肌远侧扩张，此弓状纤维对痔静脉有压缩作用，故Loder（1994）称Treitz肌为“痔的提肛及压缩器”(Levatoretcompressorhemorrhoids)。随着年龄增长，Treitz肌退行变性，肛垫有凸出于肛管腔的趋势，可能是无症状的肛垫脱垂。**Minor三角外括约肌浅部肌束在肛门后方呈“Y”形分叉，与皮下部肌束构成Minor三角，该处肛管皮肤缺乏肌肉支持，为一薄弱区。1937年Blaisdell根据外括约肌的解剖学排列指出：皮下部横位于三角的前方，犹如栅状，当干硬粪块跨越其前面或肛门过度扩张时，易于后方裂伤形成肛裂，此即Blaisdell栅门学说。但是，组织学证实，肛裂的基底部不是外括约肌皮下部，而是内括约肌，外括约肌并非肛裂的病因。**耻骨直肠肌具有重要的括约功能，且可拉直肠肛管交界处向前上方，形成肛管直肠角，能控制粪便由直肠进入肛管，对肛门有自制作用。肛瘘手术时，切勿损伤此肌束，以免引起大便失禁。**以肛提肌为界分肛提肌上间隙和肛提肌下间隙。(1)肛提肌上间隙分为骨盆直肠周围间隙、直肠后间隙、直肠粘膜下间隙。①骨盆直肠周围间隙：位于骨盆与直肠之间，形如倒位圆锥形，底向上，左右各一可互通，上方为盆腔腹膜，外下方为肛提肌及其上筋膜，内侧为直肠，前方男性为前列腺、膀胱，女性为子宫及阔韧带，后方为骶骨。②直肠后间隙：位于肛尾韧带上方，腹膜下方，前为直肠，后为骶骨。此间隙感染后炎症常向两侧骨盆直肠间隙扩散，也可向下穿过肛提肌及肛尾韧带向坐骨肛管周围间隙及肛管后间隙扩散。③直肠粘膜下间隙：位于齿状线上方粘膜与环形肌之间。(2)肛