2024年心脏瓣膜病考点总结.doc

心脏瓣膜病

二尖瓣狭窄

一、病因

1.風湿热：是二尖瓣狭窄的最常見病因。

2.其他：重要為老年性二尖瓣环或环下钙化以及婴儿或小朋友的先天性畸形。

二、临床体現

（一）症状

在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1.5cm2）時有临床症状。

1.呼吸困难：最常見的初期症状。

劳力性呼吸困难→静息時呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难→端坐呼吸

2.咯血

①大咯血——严重二尖瓣狭窄，可為首发症状。

②血性痰、带血丝痰。

③急性肺水肿——大量粉紅色泡沫状痰。

3.咳嗽：多在夜间或劳動後出現。

4.声嘶：较少見，压迫左喉返神經所致。

（二）体征

重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀紅。

1.二尖瓣狹窄的心脏体征

①视诊心尖搏動正常或不明显；

②心尖区可闻第一心音亢進和開瓣音，提醒前叶柔顺、活動度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音減弱，開瓣音消失；

③心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，不传导。常可触及舒张期震颤。

2.肺動脉高压和右心室扩大的心脏体征

右心室扩大時可見心前区心尖搏動弥散，肺動脉高压時P2亢進或伴分裂。

肺動脉扩张→相對性肺動脉瓣关闭不全→Graham-Steel杂音。

三、X线和超声心動图检查

1.X线检查

◆左心房增大

右心室增大

◆积极脉結缩小

◆肺動脉扩张

◆肺淤血

2.超声心動图检查

——可靠措施。

四、并发症

1.心房颤動：最常見的心律失常。

2.急性肺水肿

3.血栓栓塞

◆左心——脑血栓

◆右心——肺栓塞

4.右心衰竭

5.感染性心内膜炎

6.肺部感染

五、治疗

（一）一般治疗

1.有風湿活動者应予以抗風湿治疗。

防止風湿热复发，一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120萬U，每月肌注1次。

2.防止感染性心内膜炎。

3.無症状者防止剧烈体力活動，定期（6～12個月）复查。

4.呼吸困难者应減少体力活動，限制钠盐摄入，口服利尿剂，防止和控制诱发急性肺水肿的原因。

（二）并发症的处理

1.大量咯血

应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以減少肺静脉压。

2.急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。

①应选用扩张静脉系统、減轻心脏前负荷為主的硝酸酯类药物；

②正性肌力药物，仅在心房颤動伴迅速心室率時可静脉注射毛花苷C。

3.心房颤動

治疗目的為控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，防止血栓栓塞。

（1）急性发作伴迅速心室率

——血流動力學稳定，可先静脉注射毛花苷C，联合經静脉使用β受体拮抗剂、地尔硫、维拉帕米；

——血流動力學不稳定，应立即電复律。

（2）慢性心房颤動

①如心房颤動病程＜1年，左心房直径＜60mm，無高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房結综合征，可行電复律或药物转复。

②如患者不适宜复律、或复律失败、或复律後不能维持窦性心律且心室率快，则可口服β受体拮抗剂。

③如無禁忌证，应長期服用华法林，防止血栓栓塞。

4.防止栓塞

应長期口服华法林抗凝，到达2.5～3.0的国际原则化比值（INR），以防止血栓形成及栓塞時间发生。

（三）手术治疗

适应证：當二尖瓣口有效面积＜1.5cm2，伴有症状，尤其症状進行性加重時。

1.經皮球囊二尖瓣成形术為缓和單纯二尖瓣狭窄的首选措施。

2.二尖瓣分离术

3.人工瓣膜置换术

①严重瓣叶和瓣下构造钙化、畸形，不适宜做分离术者；

②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。

二尖瓣关闭不全

一、病因

（一）瓣叶

①風湿性损害最為常見。

②二尖瓣脱垂。

③感染性心内膜炎。

④肥厚型心肌病。

⑤先天性心脏病。

（二）瓣环扩大

①左室增大或伴左心衰竭。

②二尖瓣环退行性变和瓣环钙化。

（三）腱索：先天性或获得性的腱索病变。

（四）乳頭肌：乳頭肌缺血短暂、乳頭肌壞死、乳頭肌完全断裂。

二、临床体現

（一）症状

1.急性：轻度仅有轻微劳力性呼吸困难。严重者发生急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿、心源性休克。

2.慢性：轻度二尖瓣关闭不全可终身無症状。严重反流有心排出量減少，首先出現的突出症状是疲乏無力，活動耐力下降；肺淤血的症状如呼吸困难出現较晚。晚期则出現右心衰竭的体現。

（二）体征

1.慢性二尖瓣关闭不全

（1）心尖搏動：左心室增大時向左下移位。

（2）心音：重度关闭不全時，第一心音減弱。

（3）心脏杂音：經典杂音為心尖区全收缩期吹風样杂音，可伴有收缩期震颤。

◆前叶异常——杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。

◆後叶异常——杂音则向心底部传导。

2.急性二尖瓣关闭不全

第二心音肺動脉瓣成分亢進。

心尖区收缩期杂音是二尖瓣关闭不全的重要体征，可在心尖区闻及＞3/6级的收缩期粗糙的吹風样杂音，出現急性肺水肿時双肺可闻及干、湿性啰音。

三、X线和超声心動图检查

（一）X线检查

轻度可無明显异常。重度反流常見左心房、左心室增大。

晚期可見右心室增大。