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XX市村医通医保结算系统建设项目采购需求

一、项目背景和建设目的

根据《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）、《关于优化医保领域便民服务的实施方案》和《关于进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”的指导意见》等文件精神要求，开展XX市村医通医保结算系统建设项目，将医保便民服务向基层延伸，紧紧依托我市广大乡镇的各村级卫生站开展工作，方便基层参保群众在农村进行医保业务结算，为社会公众提供“就诊病人身份识别”、“门诊收费”、“门诊退费”、“库存管理”、“医保服务”等现阶段涉及村卫生站的相关业务，实现医保服务向农村基层的延伸，打通医保服务“最后一公里”，解决广大农村群众医保“结算难”的问题，为实现乡村振兴战略贡献医保力量。同时为村卫生站医保信息化监控管理和相关数据统计提供数据支撑。

2024年6月5日，省医保局、省卫生健康委联合印发了《关于全面推进村卫生站医保结算工作的通知》(X医保函〔2024〕118号)，要求2024年12月底前，力争各地市符合条件的公建规范化村卫生站和获得各级财政补助的村卫生站医保结算实现全覆盖，并提出“村卫生站医保结算全覆盖”将列为落实“百千万工程”重点工作任务，纳入“百千万工程”年度考核评价内容。6月27日，省医保局、省卫生健康委联合在韶关市召开全省推进村卫生站纳入医保结算工作现场会，会议要求，全省各地医保、卫生健康部门要坚定信心、精心组织、狠抓落实，按要求完成任务，打通基层医保服务“最后一公里”，推动“百千万工程”高质量发展。

二、业务现状

XX市作为XX省第三批上线省医疗保障信息平台的地市，于2021年4月15日上线省医疗保障信息平台。目前已经有近700万参保人，240多家医疗机构接入平台，2000多家药店、门诊正在接入开展工作中，除去药店结算，每月约有60万人次通过该系统进行结算，医保业务体量是相当大的，同时每月还有80多万职工参保与税务的对接，每年600多万居民征收与税务系统的对接；参保关系的转移调整，工伤代缴医疗、失业代缴医疗征缴业务办理，以及在医疗机构实时结算后的生育、医疗等费用的零星报销。目前基层村级卫生站位置偏远、多且分散，信息化建设落后，一直制约着农村医保公共服务水平的提升。基层村级卫生站处于医保结算缺失的状态，医保专线网络无法覆盖，缺少医保结算信息化系统，无法实现医保的实时联网结算，导致群众无法真正实现随时随地享受医保待遇报销和个账购药。对医保局监管侧，无法进行信息化的监控管理和相关数据统计，无法实现对医保费用的精细化、科学化管理,提高医保基金的使用效率,推动医疗保障体系的可持续发展。

三、项目建设内容

（一）XX市村医通医保结算系统建设要求

本次项目在政务云互联网区建设“XX市村医通医保结算系统（X省事端）”，满足XX市基层群众随时都能进行医保业务结算的需求，利用移动智能系统（手机、平板等），为社会公众提供服务，同时在政务外网区建设“XX市村医通医保结算系统（PC端）”对X省事端的系统进行管理，功能需求如下：

1.XX市村医通医保结算系统（X省事端）

(1)注册备案模块

为村卫生站用户提供注册备案功能，通过绑定手机号或身份证方式进行实名注册，实现注册申报备案，提交给医保局进行审批的功能。

(2)用户管理模块

对用户信息进行管理，包括用户登录、用户变更申请、密码修改等。

(3)医保电子凭证识别模块

实现医保电子凭证扫描识别功能，通过系统直接扫描验证医保电子凭证，方便患者进行就医结算。

(4)人脸识别认证模块

人脸识别认证信息

支持对患者进行人脸识别认证，通过人脸识别确认患者身份，完成基础信息的比对，实现就医登记。

人脸验证申请信息

通过此功能进行人脸认证申请，记录人脸认证申请信息。

(5)门诊收费模块

患者身份认证通过后，通过添加诊断、药品和诊疗项目等明细信息，按照药品目录和报销比例进行费用试算，实现门诊收费的功能。

(6)库存管理模块

实现对村卫生站使用到的药品、耗材和诊疗项目进行库存维护，包含新增、修改、出库及库存查询、统计等功能。

(7)处方模板维护模块

实现处方模板维护功能，通过此功能实现村卫生站处方模板化，方便卫生服务人员查询编辑处方，规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。

(8)医保服务模块

为村卫生站经常使用到的医保服务提供参保人基本信息、参保信息等数据的查询功能。

(9)系统管理模块

为系统提供消息通知、系统设置、登录设置等常用管理功能。

2.XX市村医通医保结算系统（PC端）

(1)基础信息管理模块

通过此功能对村卫生院信息、卫生站信息、医师信息以及对基本信息的变更进行管理。

(2)用户信息管理模块

用户信息审核管理

实现用户信息审核管理功能，通过此功能为医保局管理用