城乡居民意外伤害医疗保险(无责方意外)疑难案件管理制度 .pdfVIP

城乡居民意外伤害医疗保险疑难案件管理制度

第一章总则

第一条为进一步规范城乡居民意外伤害医疗保险服务行为，防范操作风险，

提高城乡居民意外伤害医疗保险服务质量和效率，充分发挥我司在城乡居民意外

伤害医疗保险业务中的作用，根据《关于开展城乡居民意外伤害医疗保险试点工

作的指导意见》、《健康险理赔操作流程指引》等文件要求，特制定本办法。

第二条本办法所称城乡居民意外伤害医疗保险指人社部门通过招投标选

定承办机构，向承办机构购买服务，借助商业保险公司的调查力量，强化意外伤

害调查，有效防范虚假案件，过度医疗等行为，促进医保基金的安全运行。

第三条城乡居民意外伤害医疗保险承办机构专职服务人员，在人力资源

和社会保障局、医保经办机构指导下负责城乡居民意外伤害医疗保险意外伤害的

调查取证、资料搜集、待遇认定、费用结算等工作。

第四条城乡居民意外伤害医疗保险服务规范应遵循的原则：

一、最大诚信原则，严格遵守合同约定和法律法规；

二、事实求是原则，及时、准确调查事故原因；

三、客户至上原则，竭力保护广大参保职工利益；

四、专业服务原则，提供专业、细致的理赔服务。

第二章主要风险

第五条保险责任

在保险期间内，参保人员发生意外伤害，经参与经办的商业保险机构和所属

县区城乡居民医保经办机构调查核实属于城乡居民医保意外伤害支付范围的，其

发生的符合规定的住院医疗费用按照城乡居民医保住院待遇标准和目录范围支

付。

二、参保人发生的意外伤害符合下列情形之一的,其意外伤害住院医疗费用

不纳入城乡居民医保基金支付范围:

1.有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经

过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

2.自伤、自残、自杀的；

3.酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交

通工具造成伤害的、或有第三方责任人的交通事故；

4.醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；

5.因违法、犯罪或拒捕造成的伤害；

6.因整容、住院或门诊手术导致的事故；

7.药物过敏、食物中毒（可确认第三方责任人的）、医疗事故导致的伤害或

未遵医嘱私自或超量服用、涂用、注射药物造成的伤害；

8.从事潜水、跳水、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险

运动和活动；

9.因工负伤的（包括应参加意外伤害保险的）；

10.涉及第三者民事赔偿的意外伤害；

11.暴乱或武装叛乱造成的伤害；

12.核爆炸、核辐射或核污染造成的伤害；

13.有第三方责任人的宠物或动物咬伤；

.应当由公共卫生负担的;

15.境外及港、澳、台地区就医的；

16.其他有第三方责任人的意外伤害事故。

第六条风险类型

城乡居民意外伤害医疗保险因牵涉的利益错综复杂，承办机构服务人员在案

件处理过程中应做好风险防范，尤其涉及保险利益相关的以下人员：

一、被保险人本人及家属；

二、被保险人的工友；

三、被保险人单位管理人员；

四、与利益相关的其他有关人员；

第三章调查流程

第七条准备工作

查勘人员调查城乡居民意外伤害医疗保险案件前，首先应熟练掌握城乡居民

意外伤害医疗保险的保险条款和承保信息，如意外事故认定标准、保险协议内容、

保险条款约定的保险责任及责任免除等；其次应带好调查工具和相关资料，如数

码摄像机、数码照相机、录音笔、《询问笔录》、《调查报告》等。

第八条调查落实

查勘人员在在接到城乡居民意外伤害医疗保险报案，应第一时间前往事故现

场，在医保经办机构的指导下对意外事故进行调查查勘。对已经住院的客户，应

及时到医院进行探视，了解病情及诊疗情况，核对客户身份和受伤部位与出险是

否一致，防止冒名顶替、挂床、过度医疗等现象发生。

了解案件的出险和诊治情况后，如需进一步调查，应及时向医保经办机构和

上级公司上报，并制定调查方案，具体包括：调查目的、调查时间、被调查对象、

调