胰腺癌的诊断和治疗.pptVIP

1.胰内组织:导管上皮乳头状及不典型增生(58%,30%)2.胰管内:飘浮种植,多中心3.胰周组织及器官:神经、血管、脂肪.(向腹膜后)4.胰内胆总管壁环形浸润扩大手术的理论基础生物学特性浸润淋巴结生物学特性转移早-----2cm直径的小肿瘤可有50%以上的病例淋巴结有转移胰头后上下组-------30~40%胰头前上下但-------20~25%肝总A,系膜根部及腹主动脉旁淋巴结-------60%远处转移.多见于肠系膜上动脉并行的神经丛----腹主动脉周围----腹膜后浸润.4廓清后腹膜血管周围神经丛和淋巴结-----是目前的一个热点5沿神经束扩散是胰腺癌转移的1一大特点2神经束膜----束间隙----到膜外.3北京协和医院资料(1985)淋巴结转移64例中----40例(68.7%)其中胰头后占91%肿瘤残留64例中----22例(34%)22中有胰钩部残留17(77%),有胰切面残留2例有肿瘤残留生存期最长15个月虽然手术时未发现转移或浸润，然隐慝的肿瘤在尸检时可检查到其发生率很高，腹膜后可达58％，肝内的也很高。因此，主张扩大切除的范围。021993年Willett等对切除标本进行仔细的复查，发现51％的病人标本切缘（包括38％的胰周软组织）呈阳性。有肿瘤残留的术后生存一般不超过1年半。01胰头十二指肠切除(Whipple)术01扩大的胰十二指肠切除术02全胰切除术(1954Rose)03区域性胰切除术(1973Fortner)04经右侧腹膜后入路的根治术05(1977永川)06扩大手术切除范围的历史(探索)在Whipple术基础上多年逐渐发展起来,目的是清除胰周的脂肪,神经和血管.术式和名称很多扩大的各种胰十二指肠切除术目前基本已发展成与FortnerO型相似.大多数取得较好手术效果的多为这术式.现为很多学者认同和较普遍应用.1998年Trede报道他们的98例胰头癌手术肉眼未切净或镜下有癌组织残留的病例,平均存活期只有10个月,最长的为2年,而153例癌灶完全切除的病例其5年生存率可达30%。Yeo和Cameron1995年的报道5年生存率为21%。曾天定报导的对30例2、3期胰头癌行包括部分门静脉切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并且提高了五年生存率。随访的27例中，12例死亡，平均生存期为18.6个月，存活的15例中已有3例生存五年以上。0102合理切除全胰切除术优点：较彻底清除肿瘤,解决胰切缘癌残留及多中心灶,无需行胰空肠吻合.缺点：胰内外分泌丧失,终身需用胰岛素和胰酶,脆性糖尿病,生活质量差.1Brooks1983年248例2手术死亡率----------13%3一年生存率----------43%4三年生存率----------20%5五年生存率----------11%6近年来美国和欧洲各大医疗中心的全胰切除手术死亡率已明显下降------2%,并发症-----20%.适合於Ⅰ、Ⅱ期病例(48例的五年存活率达到21%),对Ⅲ、Ⅳ期病例无论何种术式生存时间无差异.Longmire利大於弊,很好术式.有效的一种术式,根据具体情况慎重选择积极应用.肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴肝总A,腹腔A,肠系膜上A周围软组织及淋巴结。切除十二指肠,远端1/2胃及15cm左右空肠。胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。部分后腹膜切除,包括腹主动脉旁淋巴结。0304050102“O”型区域性胰切除术“Ⅰ”型如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁修补，或一段门静脉后复。“Ⅱ”型切除肝总动脉、或腹腔动脉、或肠系膜上动脉后进行血管重建或移植。1984Fortner36例(29例6cm)死亡9例(26%),生存期6-53月(15),提高了切除率--32%.1992宫崎44例存活者五年累计生存率达23