心脏大血管手术的麻醉.ppt

改善全身状态(水肿消退)离子正常01气管插管静吸复合全麻02诱导时,避免心动过缓低血压氯胺酮03极危重病人易表面麻醉下清醒插管04头高位下腔静脉解除前10min给予洋地黄05控制输液量在CVP监测下输液06局部刺激易引起心律失常利多卡因07麻醉处理血流动力学基本与慢性相似．代偿机制交感神经兴奋麻醉无法纠正大剂量阿托品来保持原有代偿机制心肌缺血处理待压塞解除后才能进行穿刺减压输血吸氧正性变力性药物．麻醉诱导与维持基本同慢性肌松药足量压塞解除后血压即可回升升压药减量BPCVP不宜过高以免心脏破裂急性心包填塞非紫钳型(肺--充血型):分两类01左右心腔间有通道存在02左心及体循环压力＞右心及肺循环压力03左心血流向右心肺血增多04动脉导管未闭房间隔缺损05室间隔缺损房室管缺损06肺静脉充血或体循环受阻.07主动脉缩窄阻塞性肺静脉畸形引流08主动脉瓣狭窄09占先心病70%10先心病紫钳型1肺循环血流量不足法乐四联症三尖瓣闭锁肺动脉瓣闭锁2体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂完全性肺静脉畸形引流单心室单心房大动脉共干3体静脉血不经肺直接流入主动脉大动脉转位4占先心病30%5病理生理:左心室收缩压120mmHg右心室收缩压30mmHg左向右分流多少取决于缺损大小肺血增多肺血管阻力增加肺动脉压升高右心负荷加重压力升高右心衰竭右向左分流出现紫钳-艾森曼格综合征左心衰竭----全心衰竭---死亡非紫钳型临床表现早期体征—杂音无症状中晚期体征—杂音心前区隆起震颤右心大肺淤血肝大淤血肺动脉压高症状—心悸气短呼吸系统易感染麻醉处理改善心肺功能吸氧降低肺动脉压东莨菪碱0.01mg/kg吗啡0.1mg/kg有创动脉监测诱导咪达唑仑0.2mg/kg依托咪酯0.1mg/kg芬太尼5g/kg万可松0.1mg/kg慢诱导循环慢深静脉置管监测麻醉维持芬太尼50μg/kg咪达唑仑0.2mg/kg阿端0.05mg/kg病理生理：右室流出道狭窄轻重和缺损大小01临床表现：肺血少缺氧－紫钳02血液粘滞凝血障碍03危险性：漏斗部痉挛缺氧发作呼吸困难04晕厥脑乏氧血流缓慢05心脏停搏脑血栓06静脉气栓→动脉07紫钳型术前用药：东莨菪碱0.01吗啡0.1（mg/kg）麻醉诱导：右→左分流起效快防止体循环压力↓麻醉维持：芬太尼咪达唑仑阿端适当扩容血液稀释维持体循环阻力降低肺血管阻力防止肺水肿PCO230~35mmHg加强心功肾上腺素0.01~0.2μg/kg.min硝普钠0.5~5μg/kg.min麻醉管理：维持体循环阻力降低肺循环阻力血液稀释补充血容量加强心功防治低心排防治组织水肿呼吸管理纠正凝血功能障碍非CPB下心脏不停跳冠脉搭桥术的麻醉术前准备：控制高血压糖尿病治疗心律失常纠正心功不全控制心率＜70次／分术前用药：东莨菪碱0.3mg/kg吗啡0.1mg/kg麻醉诱导：咪唑0.1mg/kg依咪酯0.2mg/kg万可松0.1mg/kg芬太尼10μg/mg利多卡因1mg～2mg/kg先镇静后肌松再分次推注芬太尼阿端0.5mg/kg.h＋丙泊酚1~2mg/kg.h＋芬太尼50μg/mg辅以低流量异氟醚吸入麻醉维持：咪唑0.2mg/kg.hRPP(HRSBP)12000SBP100mmHgDBP80mmHgHR60~70次/min多巴胺2~5μg/kg.min硝酸甘油2~5μg/kg.minHR↑BP正常艾司洛尔1mg/kgHR↓BP正常阿托品0.3~0.5mg维持血流动力学稳定：HR↑BP↓苯肾上腺素50~200μgHR↓BP↓麻黄素10mg或肾上腺素5μg纠正心律失常：室速室颤利多卡因BP↓＞70mmHg②T35③低血容量HR↑⑤心律失常⑥酸中毒离子紊乱（K）呼吸管理:充分供氧避免CO2蓄积不宜过度通气造成低碳酸血症01病理生理:左房→左室→左压↑→房颤→肺水肿02→肺血栓→肺静脉压↑→肺淤血→肺03高压→右心衰→肝淤血04临床表现:咯血端坐呼吸下肢浮肿两颊紫绀05ECG:电轴右偏P波宽大房颤06X线：心影大肺动脉段突出07麻醉要点:纠正心衰控制心率100次/分08补充血容量CV