2024年执业医师考试病史采集万能模板.doc

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执业(助理)醫師考试病史采集萬能模板(總7页)

病史采集萬能公式

一、現病史：

1、根据主诉及有关鉴别問询

①、病因、诱因（著凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。

②、症状特點（起病時间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有無放射/传导/转移，加重及缓和原因等）。

③、伴随症状（与鉴别诊断有关的重要阳性症状和阴性症状）。

2、诊断通過

①、与否曾到醫院就诊？做過哪些检查（尽量多的举例与主诉亲密有关的检查项目）。

②、做過哪些治疗（与所考虑疾病有关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果怎样？

3、一般状况

即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化状况。

二、其他有关病史：

1、药物過敏史、手术史、传染病史、冶游史等。

2、有关病史：既往有無类似发作史、家族史等。

（小朋友需問询出生時有無窒息、喂养、生長发育史；妇女需問询月經、生育史）。

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一、发热

1、病因、诱因：有無受凉、创伤

2、重要症状特點：热度病程性质（持续性還是间断性）发热规律（稽留热還是驰张热）持续時间加重或缓和原因

3、伴随症状：有無寒战、結膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效

6、有关病史：

7、药物過敏史、手术史

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二、頭痛

1、病因诱因：

2、重要症状特點：发作急缓程度病程疼痛出現時间部位范围性质程度持续時间加重或缓和原因（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）

3、伴随症状：有無发热、呕吐、眩晕、焦急、失眠、视力变化

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效

6、有关病史：

7、药物過敏史、手术史

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三、胸痛

1、病因诱因：

2、重要症状特點：发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有無放射痛）程度持续時间影响疼痛的原因（体力活動精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系

3、伴随症状：有無发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克体現

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效口服硝酸甘油能否缓和

6、有关疾病史：既往有無类似发作史有無高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、結核病史、烟酒嗜好

7、药物過敏史、手术史

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四、腹痛

1、病因诱因：

2、重要症状特點：发作急缓程度病程部位性质范围发生時间（餐前餐後）和進食的关系和体位关系

3、伴随症状：有無腹泻、便秘、惡心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有無黄染有無月經来潮

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月經状况

5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗治疗与否有效

6、有关病史：既往有無类似发作史有無不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、結石史、手术史、妇科病史

7、药物過敏史、手术史

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五、关节痛

1、病因诱因：

2、重要症状特點：起病急缓病程（演变）性质（与否游走性有無紅肿热痛、关节畸形）程度和天气、活動的关系

3、伴随症状：有無发热、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗状况治疗与否有效

6、有关病史：既往有無