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柴胡桂枝干姜汤合四妙丸治愈腰痛案

柴胡桂枝干姜汤合四妙丸治愈腰痛案

关键词：腰痛；柴胡桂枝干姜汤；四妙丸

姓名：姚某，性别：男，年龄：50岁。初诊时间2019年5月8

日

主诉：腰痛20余年，加重1天。

现病史：自诉腰痛20余年，曾针灸、小针刀、膏药、按摩、注射

等多种方法治疗，仍反复发作，并逐次加重。腰部曾CT诊断显示腰椎

间盘突出及骨质增生。昨天夜里醒来突感腰痛，无明显诱发原因，翻

身时腰部疼痛难忍，不能翻身及坐立，当时着急想打120急救电话，

强忍亮天，感觉少有缓解，强忍翻身并站起，为求进一步治疗，随来

门诊诊治。

刻下症：腰痛，以腰椎两侧痛重，腰椎左侧腰眼处（肾腧穴，即

腰椎第三腰椎横突处）压痛最明显，触碰痛+++，左侧腰肌较右侧紧

张肿胀，无小腹阵发性疼痛。病人是小车司机，平时怕热，脾气急，

口干，有时口苦，口中有异味，饮食好，睡眠差，时常头背出汗，大

便时常糖稀，小便正常，全身沉重乏力。

查体：舌质淡红，苔白厚少黄、滑腻，脉玄滑。

方证辩证：

《伤寒论，辨太阳病脉证并至下第七》第147条，原文为“伤寒

五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头

汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。笔

者体会到方子方证是：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。主要

方证是口苦，便溏。本案患者口苦，脾气急，头背出汗，便溏，脉玄

滑，符合柴胡桂枝干姜汤方证，故方证辩证为柴胡桂枝干姜汤证。

四妙丸出于清·张秉成《成方便读》一书，是由朱丹溪二妙丸加牛

膝、薏苡仁而成。

苍术、黄柏所组成的二妙散一方，最早见于元代危亦林所著《世

医得效方》卷9的“脚气”门中，名苍术散。处方：苍术（米泔浸1

日夜，盐炒）4两，黄柏（去粗皮，酒浸1日夜，炙焦）4两。制法：

上锉散。《丹溪心法》中朱丹溪金元四大名医之一，特别善于滋阴的

治疗，又叫滋阴派，经他的应用，觉得此方非常妙，就把苍术散改名

为“二妙丸”，或者叫“二妙散”。二妙丸方证是：一切风寒湿热，

令足膝痛，或赤肿，脚骨间作热痛，虽一点，能令步履艰苦，及腰膝

臀髀大骨疼痛，令人痿躄，一切脚气。

原书《丹溪心法》卷4主治：“治筋骨疼痛因湿热者。有气加气

药，血虚者加补药，痛甚者加生姜汁，热辣服之。”

方论选录徐大椿《医略六书》卷5：“湿热下注，腰膂不能转枢，

故机关不利。腰中疼重不已焉。苍术燥湿升阳，阳运则枢机自利；黄

柏清热燥湿，湿化则真气得行。为散，酒调，使湿热运行则经气清利，

而腰府无留滞之患，枢机有转运之权，何腰中疼重不痊哉？此清热燥

湿之剂，为湿热腰痛之专方。”

四妙丸组成：苍术125克牛膝125克黄柏（盐炒）250克薏苡

仁250克。其方证是：脾胃虚弱，不能运化，痰停胸臆，饮食减少，

大便溏泄。用于湿热下注引起的两足麻木，下肢痿弱，筋骨疼痛，足

胫湿疹痒痛。本案患者大便糖稀，身体沉重乏力，筋骨疼痛，舌淡苔

白厚腻少黄，符合四妙丸方证。笔者临床体会到，其核心方证：治筋

骨疼痛因湿热者。

诊断：腰痛柴胡桂枝干姜汤证四妙丸证

治疗：柴胡桂枝干姜汤合四妙丸加味

处方：北柴胡4包天花粉3包干姜2包黄芩2包生龙骨2包生

牡蛎2包炙甘草2包桂枝1包黄柏1包苍术2包川牛膝3包生薏

苡仁2包炒杜仲2包酒萸肉2包

煎服法：使用康仁堂“全成分”配方颗粒，7剂，开水冲服，每日

一剂，分两次服用。

随诊：2019年5月14日来诊，诉：腰痛好转90%，口干减轻

30%，全身沉重乏力缓解80%。睡眠较前踏实了，大便先干后稀。舌

质红，苔少黄腻。疗效明显，继续守方7剂，服法同上。

2019年5月21日复诊，自述腰部板滞感，口仍干，有异味，全

身沉重感基本消失。舌质红，苔滑腻少有黄厚，脉濡滑。

处方：病人全身沉重感基本消失，故原方去四妙丸、酒萸肉。病

案腰部板滞感，且病人口干难解，考虑“寒包火”，属麻杏石甘汤方

证，故加麻黄3包炒苦杏仁1包生石膏1包桑寄生3包；7剂，每

日一剂煎服法同上。

2019年5月26日又带一腰痛患者来诊，自述自己药未服完，服

药后腰