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第八章、病历书写、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，注意是否遗忘大项目。01、检查诊断依据充足。03、检查每一项目内的具体内容是否充实02、检查鉴别诊断是否充分。04病历质量自查法第九章申请单的书写一般项目、病史、查体、有关的辅助检查结果、临床诊断、检查的部位、目的和要求、申请者签名及申请时间。01复查的病人急症或病情危重病史、查体及辅助检查等项目的内容，要求围绕检查的目的和部位重点地、简明扼要地描写。将高度怀疑的诊断也写上准确详细书写检查的部位、目的和要求必要的手续应当齐全，教员或上级医生签名0203040506第十章处方的书写STEP4STEP3STEP2STEP1处方必须以蓝黑墨水用中文或拉丁文书写（中文和拉丁文不能混用），不得涂改。如必须修改，要在修改处下方签名。处方的有关项目，如患者姓名、性别、年龄、处方年、月、日，药品名称、剂型、剂量、规格及数量，用法、签名必填写完整。药品及制剂名称与剂量应以新版药典及卫生部颁发的药品标准为准，不得使用化学元素符号缩写。药品剂量及数量一律用阿拉伯数字书写，药品计量单位符合国家规定。第十章处方的书写01药品的用法应先注明“用法”二字，后写明肌肉注射、静脉滴入、内服等，外用药必须注明用药部位、药品为粉剂应注明药品与水的配制比例。02口服药品和外用药品、西药和中药不得同开一张处方，处方装的每一药名须另起一行。03毒性药品及麻醉药品应用专用处方。04普通内服药一般开3日，不超过7日量，医疗毒性药物不得超过2日剂量。05处方必须经过带教医生签名后方可生效。基本内容：一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查、辅助检查等内容（有所侧重）。交班：新入院的病人应重点交待病人主要临床症状和体征及诊断，需要观察和注意的事项；原病房病人主要交待病情有明显变化的以及危重的病人，内容应重点放在病情有何变化及注意事项方面。简明扼要，突出重点。（英语）上级医生查房：常规查房，重点放在一天来，病人的一般状况及以前的临床症状、体征有什么变化、有无新的临床症状和体征的出现，病人对治疗的反应、要求、针对这些情况考虑如何处理等等。大查房或重点查房，要全面地汇报病史的内容和入院后的病情变化、治疗后的反应、目前诊断和治疗上存在的问题，以及今后拟行的治疗方案等内容。病例讨论：正在住院的诊断不清或治疗上存在困难的病人，要求越详细越好，给参加讨论者提供详细的资料，以利对病情的分析，明确诊断的典型的、少见的或疑难的病例，或有一定临床价值的病例。详细地汇报病史外，有些关键性的临床资料（如特殊体征、病理检查结果等等）应该暂时免去，等待讨论结束时在公布，这样可以加强讨论的效果。学术交流：会诊汇报：病史汇报三要素熟悉病人病情是汇报好病史先决条件。要有良好的心态。勇于暴露自己不足。掌握好汇报病史内容的顺序。汇报病史时同学们可以根据不同的场合需要重点汇报的内容，按病历顺序进行汇报。医学生实习指南湘雅诊断学心血管内科莫龙南方网记者肖友若、赵炎雄责任程序技巧思维细节医学生实习指南实习基础篇实习提高篇实习指南篇实习基础篇第一章实习素质及问题第二章实习前的准备第三章医疗工作任务第四章实习经验谈第五章接触病人第六章询问病史第七章体格检查第八章病历书写第九章申请单的书写第十章处方的书写第十一章病史汇报第十二章诊断分析第十三章管理病人方法第十四章危重门诊病人第一章实习生素质及问题实习的目的从学校走入社会，如何做人，如何生存理论知识与临床实践相结合的过程。实现从学生到医生的转变过程。实习医生应具备的基本素质热爱自己的事业。爱爱因斯坦：“热爱是最好的老师。”虚心求学的态度。谦严谨的作风和诚恳、求是的态度。诚善于学习，优于总结。悟勇于吃苦的精神。勤实习医生应解决的几个问题、实习医生的双重身份。学习内容比学校的学习内容要广泛得多。在学习方式上的不同病人眼里的医师注意医生的必备能力的学习。观察力与病人的交谈能力应急能力逻辑思维能力思想准备应树立搞好实习的信心端正学习态度。把病人当成试验品或看成是自己学习的工具的想法是绝对错误的，也是决不允许的！明确实习目的。对可能面临的困难要有充分的思想准备。第二章、实习前的准备医学知识的准备。1“书到用时方恨少。”2对有关实习守则及职责的学习。3临床医疗制度的学习。4知识准备一、在上级医生的指导下，对新入院的