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哮喘病人的麻醉管理讲课内容支气管哮喘麻醉管理病例介绍支气管哮喘全世界：1.5亿中国：1％儿童中：3％麻醉中哮喘病人中发生率：7％支气管痉挛发生率：0.17％患病率和严重程度呈增长趋势12哮喘的患病率吸入物：1特异性：尘螨、花粉、动物毛屑等2非特异性：硫酸、甲醛、甲酸等3食物：鱼、虾、蛋、奶4气候改变5精神因素6激发因素（1）126543感染：细菌、病毒、支原体运动：机制－过度通气使气管粘膜水份、热量丢失，产生支气管平滑肌收缩药物：心得安、阿司匹林手术刺激：麻醉、手术操作引起迷走兴奋123456激发因素（2）01迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩。02交感神经：03β2受体激动，使平滑肌松弛。04α受体激动，使平滑肌收缩。05非肾上腺素非胆碱能抑制系统：06抑制气道平滑肌收缩07递质：血管活性肠肽（VIP）、NO气道平滑肌张力的神经调节变态反应：I型变态反应气道炎症：多种炎性介质和细胞因子神经因素：β受体功能低下、迷走亢进、α受体反应性增加123发病机制01气道高反应性（AHR）02气道炎症是导致气道高反应性的重要机制03AHR还可出现于：慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎发病机制231临床表现症状：咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、紫绀。定期发作，可自行缓解或经平喘药治疗后缓解体征：散在或弥漫性哮鸣音，呼气时加重诊断（1）实验室检查痰和血中嗜酸性粒细胞增加、血清IgE增加胸片：过度通气血气分析：低氧血症、CO2正常或降低肺功能：阻塞性通气障碍0102030405诊断（2）01心源性哮喘03误吸02上呼吸道梗阻、气管狭窄04肺栓塞鉴别诊断药物治疗目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性控制环境促发因素途径：吸入疗法优于全身用药教育患者治疗β2受体激动剂：舒喘灵黄嘌呤类：氨茶碱糖皮质激素色甘酸钠抗胆碱药物治疗药物01β2受体激动剂02肥大细胞03副交感神经节04抑制介质释放05抑制传递06平滑肌松弛07气道平滑肌08直接作用09间接作用β2受体激动剂的双重作用氨茶碱作用机制提高cAMP浓度刺激内源性儿茶酚胺释放拮抗腺苷引起的支气管收缩促纤毛运动抗炎、免疫调节作用黄嘌呤类0102030405抗过敏抗炎减少白三烯、PG合成机制4－8小时起效糖皮质激素色甘酸钠吸入型制剂抑制肥大细胞释放IgE抗胆碱药物－异丙托溴铵降低迷走张力色甘酸钠和抗胆碱药物麻醉管理发作史01过敏原02发作频率、症状、体征03最近一次发作时间04用药：品种、时间、是否用激素05近期有无上感06查体：双肺听诊07检查：心肺功能－胸片、肺功能、血气08术前评估01消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹02抗生素预防感染03解除支气管痉挛04支气管扩张剂：入室前使用05物理治疗：利于排痰、气管引流术前准备（1）戒烟2个月－－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量预防性吸入色甘酸钠至术前防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放用激素者不能停药术前准备（2）阿托品：有争议降低气道阻力、降低气道反应性解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛使分泌物干燥，排出困难杜冷丁：可用吗啡：慎用组胺释放术前用药2017硬膜外012018高位：并不减少围术期呼吸道并发症022019低位：可减少围术期呼吸道并发症032020全麻042021保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠052022插管刺激又能诱发支气管痉挛06麻醉选择01麻醉前出现哮喘发作02药物治疗03择期手术应推迟04急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗05诱导原则06阻断气道反射全麻诱导原则01硫喷妥钠：组胺释放异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管0203全麻诱导用药利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛03机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性04诱导前，1-2mg/kg，iv05气管内喷，可引起咳嗽06硬膜外注射，可缓解支气管痉挛0102全麻诱导用药（2）*