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酒泉市中医院

手术分级管理及审批制度

为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手

术及有创操作管理，明确各级医师手术操作权限，防范医疗事故的发生，根据

《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条

例》、《临床技术应用管理办法》、《甘肃省医院手术分级及审批权限》、《全

国医疗服务项目手术类别（2002年版）》等法律法规及卫生部、甘肃省卫生厅

有关规章制度，并参照有关资料，制定本制度。

一、医院成立医疗技术临床应用管理委员会。

负责制定和定期更新本单位的《手术权限目录》及《高风险性有创操作诊

疗目录》，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安

全性、可行性等。办公室设在医务科。

二、手术及有创操作分类

手术及有创操作系指各类开放性手术、微创（腔内）手术及介入治疗，以

下统称“手术”。主要根据手术过程的复杂性、对手术技术的要求及手术风险性，

把手术分为：

1、Ⅰ类手术：手术过程简单、手术技术难度较低、手术风险较小的普通常

见小手术及一般中等手术。

2、Ⅱ类手术：手术过程不复杂、手术技术难度一般、手术风险中等的各种

中等手术。

3、Ⅲ类手术：手术过程较复杂、手术技术难度较大、手术风险较大的各种

-可编辑修改-

。

疑难重大手术。

4、Ⅳ类或特类手术：手术过程复杂、手术技术难度大、手术风险大的各种

手术，以及探索性（科研性）手术项目、新开展的三类及以上手术。

三、手术及有创操作的准入管理

（一）、本院对手术及高风险性有创操作的人员资质实施准入管理。手术权

限的获得本院采取分级授权方式。

1、对手术医师开展Ⅲ类及以下等级的手术资质的考评与授权，由科主任

负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分级管理工作，根据每位医师

的临床实际工作能力，其受聘卫生技术职务及从事相应技术岗位工作的年限

等，考评合格予以授权。

2、对开展Ⅳ类及以上手术等级的手术资质的考评与授权，由医疗技术临

床应用管理委员会组织相关专家进行考评，考评合格后予以授权。

3、第二类、第三类诊疗技术项目的人员资质要求按照卫生部、省卫生厅

或相关行业要求执行。

4、各临床科室主任负责对本科室人员开展高风险有创操作的人员资质进

行培训、考核、考核合格后予以授权。

5、护理部负责对护理人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考

核，考核合格后予以授权。

6、医疗技术临床应用管理委员会至少每三年应组织科室与专家对医师进

行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，职称晋升变

动不作为主要依据。

（二）、手术及有创操作人员资质权限考评依据

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1、医师定期考核合格，符合医院《手术分级管理人员资质一览表》及《高

风险有创操作人员资质一览表》作为人员准入的基本要求。

2、近三年内开展手术权限范围内最高级别的手术量超过科室同级医师的平

均值，且无严重医疗缺陷发生，方可申请开展高一级别手术。

3、通过进修、培训等方式获得专项手术（操作）技能，或取得相关专业上

岗证，可获得专项资质授权。

4、经医院或科室培训考核的应有培训、考核记录。

四、手术及有创操作医师分级

依据其取得的卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年

限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、低年资住院医师：取得执业医师资格，并从事住院医师工作三年以内，

或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师二年以内者。

2、高年资住院医师：取得执业医师资格，并从事住院医师工作满三年及以

上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师满二年及以上者。

3、主治医师或临床博士生毕业并取得执业医师资格者

4、正、副主任医师

五、各