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浙江大学医学院附属儿童医院
护理疾病查房记录表(一)
查房题目:急性淋巴细胞白血病并发颅内出血的护理姓名:金**年龄:3岁6月
住院号诊断:急性淋巴细胞白血病并发颅内出血
查房时间:2020年2月29日18:00—19:00
查房者:王xx护师童xx主管护师
查房目标:
了解颅内出血的病因
熟悉颅内出血的治疗方法
掌握颅内出血的概念及临床表现
掌握颅内出血患儿的护理要点
拟提问题:
发生颅内出血时,选用甘露醇还是甘油果糖?为什么?
小结:
1.通过本次护理查房,使全体护理人员熟悉并掌握颅内出血的临床表现及护理要点
2.通过本次学习,使全体护理人员掌握颅内出血急救流程
参加人员:
王xx
童x
章x
Xxx
Xxx
程xx
刘x
Xx
祝xx
护理疾病查房记录表(二)
一、简要病史资料:
患儿,金**,男,3Y6M。患儿因确诊“急性淋巴细胞白血病、剖腹探查术后”,为进一步治疗,于2020.1.26上午11点15分由综合ICU转入我科。转入时患儿精神软,略哭吵,情绪激动,巩膜稍黄染,面色苍黄,消瘦貌,口腔黏膜完整,口唇干,全身皮肤弹性差,伴色素沉着,静脉穿刺处可见陈旧性瘀点瘀斑。两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,偶有咳嗽,有痰不易咳出;腹稍膨隆,肠鸣音稍减弱,双下肢略水肿;肛周皮肤完整伴色素沉着及少许脱皮。患儿2020.1.24在全麻下行剖腹探查、十二指肠穿孔修补、胰腺清创引流+腹腔冲洗术,术后伤口敷料覆盖,辅料干,患儿左侧胰周引流管、右侧盆腔引流管、鼻胃管、导尿管带入,固定妥。患儿曾行输液港植入术,否认食物、药物过敏史。入院时T36.8℃,P120次/分,R28次/分,Bp139/98mmHg(患儿情绪激动),SPO2100%,复查Bp111/74mmHg。五项敏感指标:跌倒/坠床评分12分,呕吐物窒息评分12分,烫伤评分11分,疼痛评分0分,压疮评分26分。入院后完善检查,予告病危,一级护理,予替加环素、多粘菌素、舒普深、伏立康、去纤苷、酚磺乙胺、思美泰、补液、静脉高营养及思他宁应用;禁食、Q4H监测血糖、QD监测腹围、血氧饱和度,记24小时出入量。1.26日23:30患儿腹痛,疼痛评分4分,医嘱予抽胃液,抽出淡黄色液体15ml,医嘱予布洛芬塞肛,复评疼痛0分。1.27日2AM患儿T37.7℃,予物理降温,之后体温均正常范围;至7AM左侧胰周引流管引流出5ml浓茶色液体,右侧盆腔引流管引流出淡血性液体25ml,鼻胃管抽出20ml胃液,伴咖啡色凝块;总入量1524ml,总出量1453ml,腹围55cm;患儿解黄色糊便1次,量少,医嘱予补液。1.28体温波动在36.9℃~38.6℃,19:30体温38.6℃,予布洛芬塞肛,体温可降至正常。当天血常规:白细胞计数3.66×109/L,中性粒细胞绝对值2.77×109/L,血红蛋白101g/L,血小板14×109/L,超敏-C反应蛋白12.17mg/L,医嘱予巴曲亭静推,停去纤苷泵注。1.29日,至7AM,左侧胰周引流管引流出17ml浓茶色液体,右侧盆腔引流管引流出淡血性液体76ml,鼻胃管抽出161ml透明液体。总入量1708ml,总出量1302ml。体温波动在36.6℃~38.6℃,16:00T38.6℃,予布洛芬塞肛,体温可降至正常;尿常规:尿蛋白+-,白/脓细胞25.6ug/L,予复查。1.30-7AM左侧胰周引流管引流出15ml浓茶色液体,右侧盆腔引流管引流出淡血性液体57ml,鼻胃管抽出223ml透明状液体,伴咖啡色凝块;总入量1534ml,总出量1232ml。体温波动在37℃~38.6℃,12:00T38.6℃,无畏寒、寒战,予布洛芬塞肛,体温可降至正常。16:00右侧鼻腔无明显诱因下出血,棉球填塞后血可止。生化:白蛋白31.2g/L,血气:Ca2+0.88mml/l,医嘱予人血白蛋白及静脉补钙。尿常规:血糖+-,白/脓细胞30.8ug/L,予复查。1.31日2AM,T37.5℃,P122次/分,R28次/分,Bp133/91mmhg。诉头痛,疼痛评分3分,略烦躁,复测Bp116/84mmHg,头痛缓解。5:30AM,P66次/分,BP133/93mmHg,患儿烦躁不安,诉头痛,医嘱予硝苯地平口服及甘油果糖静滴。6AM,SPO297%~100%.患儿烦躁不安,血压测不出,双瞳孔对光反射稍迟缓,双眼瞪大,面色苍灰,口唇发绀,有咳嗽,有痰咳不出,有恶心,无呕吐,考虑颅内出血,6:18遵医嘱转ICU进一步治疗。
二、家长及生活习惯
患儿有一姐姐,体健,父母体健,否认二系三代遗传病史、肿瘤病史及传染病史。
三、心理社会评估
患儿为省一卡通,家里经济条件一般,家长会配合医治患儿。
四、疾病相关知识的回顾:
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