乳腺癌的靶区勾画课.pptVIP

01腋窝Ⅰ组02腋窝Ⅱ组03腋窝Ⅲ组04内侧锁骨上05外侧锁骨上06锁骨下07内乳08内乳LN勾画标准培训的必要性勾画标准培训的必要性IntJRadiatOncolBiolPhys.2009;73(5):1493-500.准确的靶区勾画是保证放疗效果和降低放疗不良反应的关键因此，加强对医师培训、制定统一勾画标准是十分必要的靶区勾画受到手术情况、影像条件等诸多客观因素限制，同时也受到勾画者本人主观因素影响勾画标准培训的必要性保乳术：为保证癌灶切除的彻底性，切除范围在瘤缘外2-3cm以上,切缘一般要保证阴性。复发多发生瘤床及周围/象限。改良根治术A式：保留胸大小肌，其他与上一致。P式：保留胸大肌，切除胸小肌。根治术：肿瘤及周围3cm的皮肤，筋膜，乳腺，胸大小肌，锁骨下，腋窝淋巴结整块切除。组难于/未清扫乳腺外科手术不需要放疗改良根治术后T1-2N0M0早期乳癌保乳术后70岁,T1N0,ER/PR+早期乳癌保乳术后改良根治术后≥3个腋窝淋巴结T3-4乳腺癌放射治疗适应证保乳术后靶区勾画logoBCS放疗对局部复发和生存的影响—EBCTCG:MetaAnalysis2000年前17项RCT保乳手术放疗vs无放疗:10801人低危和高危病人象限切除或部分切除EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对局部复发和生存的影响—EBCTCG:MetaAnalysisEBCTCG.Lancet,378:771,2011EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对复发和生存的影响—EBCTCG:淋巴结阴性病人手术手术+放疗10年复发(%)31.015.615年乳腺死亡20.517.2EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对复发和生存的影响—EBCTCG:淋巴结阳性病人复发乳腺癌死亡手术手术+放疗10年复发(%)63.742.515年乳腺死亡51.342.8放疗是BCT的重要部分01降低局部复发:30-40%→5-10%02提高总生存率:3-7%(15年)03BCT—放疗的作用原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗早期乳腺癌保乳术后放射治疗腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性或腋窝淋巴结转移1-3个，但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数?10个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。01腋窝淋巴结转移大于等于4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。01照射靶区范围腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺和锁骨上/下淋巴引流区。01腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域。01照射靶区范围01全乳腺体02瘤床03±淋巴结靶区保乳术后靶区勾画扫描前先放置体表参考点标记定位等中心激光点标记金属丝标记触诊可及乳腺边界（头脚中侧界及手术瘢痕)※扫描包括整个乳腺/淋巴结引流区范围，上下界至少放3cm的距离※扫描层厚及参数各单位定放疗前准备CT窗位0HU，窗宽400HU，或个体化调整（腺体组织与周围脂肪组织对比显影清楚）01未行边界标记按CT腺体边界范围勾画内外上下界，有标记参照标记勾画内外上下界，当有腺体组织明显超过或不到标记边界时则按可见腺体范围勾画02勾画充分包括瘤床03腺体稀疏导致CT图像密度分辨率低/腋尾腺体边界由高级放疗医师和/或诊断科医师确定04全乳全乳上界：临床腺体参考（第二肋插入）下界：临床腺体参考前界：皮肤表面下5mm后界：腺体组织后界排除胸肌，胸壁肌和肋骨（胸肌筋膜）包括胸肌，胸壁肌和肋骨（CⅡb/Ⅲ期新辅助化疗保乳术后）侧界：腋中线（排除背阔肌）/临床腺体参考中界：胸肋关节（不超过中线）胸肌筋膜胸肌筋膜血肿，手术改变为标志术前乳腺钼靶，MRI象限勾画标记金属丝银夹为标志勾画瘤床的几种方法瘤床01以每个层面所有金属夹外缘为界，每层图像上勾画的术腔必须完全包括此层面上出现的全部金属夹外缘，同时兼顾上下层面的金属夹范围进行适当外扩。02若中间层面图像中缺少金属夹，则使用计划系统中的自动勾画工具进行瘤床靶区