糖尿病之重点口服降糖药.ppt

**化学结构，作用机理决定了诺和龙的药代动力学：诺和龙起效时间为0-30分钟，达峰时间为1小时，足见其起效迅速；诺和龙的半衰期也约为1小时，足见其代谢迅速。诺和龙这种快速吸收快速代谢的药理特点，确保患者在进餐时服用诺和龙可有效促进餐时胰岛素分泌的迅速增加；并且因为可以被较快地代谢，不在体内蓄积，而使两餐间无药物的持续刺激作用，胰岛素分泌恢复到餐前空腹水平。从而模拟出生理性的胰岛素分泌应答。*格列奈类药起效快，服药后立即可以进餐，在餐后1小时血糖高峰时刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰，能有效地控制餐后高血糖。（因此又叫做餐时血糖调节剂）

该药的作用时间短，当餐后两小时血糖下降后该药的作用已基本消失，胰岛素分泌的量也相应减少，这就避免了下餐前低血糖。由此看来格

列奈类药刺激胰岛素的分泌曲线非常类似正常人餐后胰岛素分泌曲线，这一特点是磺脲类药不能比拟的。应当注意的是，格列奈类药不能降

低基础血糖，必须在基础血糖正常时才能使用。胰岛素促泌剂中，唯有2种可以用于轻度肾功能不全的患者，格列喹酮和瑞格列奈。**对于那格列奈，有人认为比瑞格列奈起效更快。那格列奈不引起长时间的胰岛素释放，因此，可避免促胰岛素分泌的持续刺激而减轻β细胞的负荷。动物模型实验也显示，那格列奈能加强β细胞对葡萄糖的敏感性，而不影响基础胰岛素的分泌。具有“快开－快闭”的作用机制，起效迅速，与受体的结合时间只有两秒，快速解离，作用短暂，而其它降糖药，如瑞格列奈和格列本脲与受体的结合时间长达3分钟。那格列奈用药后15分钟可恢复接近人体正常状态的初相胰岛素分泌，所有的胰岛素促泌剂：有肝、肾损害者禁用。2型糖尿病分泌胰岛素功能很差的病人（即该药已用到每天3片血糖仍未达标的病人）禁用，应当换用胰岛素治疗。就像马累了，打3鞭子也跑不快就别再打了，应当换匹马拉车一样。**磺脲类药和格列奈类药都是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素的

药物，好比是“马鞭子”，马累了，跑得慢了，打它一鞭子马会跑得

快一点儿，但是拉车的仍然是马（胰岛素），不是马鞭子。

***双胍类药物用于糖尿病治疗始于２０世纪５０年代。最初二甲双胍并未受到重视，用得较多是苯乙双胍（也叫降糖灵，是双胍类的一种），后来发现它在部分患者中引起严重的乳酸性酸中毒，许多国家就停止使用了，二甲双胍也因此受到牵连。直到一项进行了２０多年的大型糖尿病研究（英国前瞻性糖尿病研究）结果的公布，才使二甲双胍的临床地位重新得到肯定。目前二甲双胍用于临床至今已有50年,但其在2型糖尿病治疗指南中的地位仍屹立不倒。2002年英国NICE指南、2005年IDF亚太区和全球指南中,二甲双胍均被推荐为正常体重患者的一线口服降糖药物之一,以及超重或肥胖患者的唯一一线口服降糖药物。2006年,ADA和EASD联合发表专家共识,在高血糖治疗路径中,二甲双胍的地位提升至与生活方式同时干预,成为新诊断患者的第一步治疗策略,并贯穿治疗始终。*对于心血管风险因素的干预作用呈剂量依赖性。二甲双胍治疗对患者预后的影响再次受到质疑，新近揭晓的HOME研究（Hyperinsulinemia:theOutcomeofitsMetabolicEffects）结果同样得出令人困惑的结果。该研究旨在评估二甲双胍与安慰剂相比是否能够给以胰岛素治疗为基础的2型糖尿病患者带来更多获益，其结果发表于ArchInternMed2009;169:616-625。该研究结果表明，以胰岛素治疗为基础的2型糖尿病患者中，加用口服二甲双胍可以改善血糖达标率，却并不能明显改善患者主要终点事件（全部大血管与微血管事件）的发生率。但二甲双胍组低血糖事件的发生率并无明显增加。HOME研究结果为2型糖尿病患者的口服降糖药物治疗策略提供了新信息。但由于此试验样本数量较小，其研究结论尚有待于进一步论证。二甲双胍具有控制体重的独特优势,这在2型糖尿病治疗中非常重要。因为肥胖,尤其是中心性肥胖,不仅是2型糖尿病的危险因素,也是导致心血管并发症和死亡率增高的危险因素。当基础血糖下降后，餐后血糖也随之下降。**安全性：二甲双胍主要通过改善胰岛素的外周敏感性,降低肝糖输出和抑制胃肠道对葡萄糖的吸收来达到降糖目的,此作用模式决定其无论在糖尿病还是非糖尿病患者中,都不会导致低血糖的发生。消化道反应大约在20%左右，当患者出现相关反应时，尽量劝患者不要放弃该药物的使用，而是换个时间或者调整剂量在减少体内乳酸转变为葡萄糖的同时增加乳酸的氧化。因此一般不会造成严重的乳酸酸中毒。**有肝、肾损害者禁用。此药从肾脏排泄，肾脏排泄障碍时药物在体内蓄积。注意：从目前眼就看，二甲双胍本身是不伤肾的，只有在严重肾功能不全患者中，才禁用该药。**α-葡萄糖苷酶