儿童健康管理之3-6岁以内儿童健康检查记录表.docVIP

必填项，不能为空！填写原则：①填写进行体检的时间

必填项，不能为空！填写原则：①填写进行体检的时间，年4位月2位日2位；②3-6岁儿童体检的时间要注意3岁、4岁、5岁、6岁指“满36月、4岁、5岁、6岁后2周内接受检查”；③如果体检时间超过时限要求，也要进行数据过录以保证其健康档案的真实和完整，但考核时列为“不规范”服务项。

必填项，不能为空！填写原则：①填写体检时测得的具体数值，要按照国家和省下发的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况；②评价结果直接在“上中下

必填项，不能为空！填写原则：①填写体检时测得的具体数值，要按照国家和省下发的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况；②评价结果直接在“上中下”的横线上进行标注，并在对应的上、中、下上打“√”；③填写体重、身高、头围时不必再填写计量单位（kg、cm、cm）。

月龄

3岁

4岁

5岁

6岁

随访日期

体重(kg)

上中下

上中下

上中下

上中下

身长(cm)

上中下

上中下

上中下

上中下

体格发育评价

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

体

格

检

查

视力

—————

听力

1通过2未过

—————

—————

—————

牙数（颗）/龋齿数

/

/

/

/

心肺

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

血红蛋白值

g/L

g/L

g/L

g/L

其他

两次随访间患病情况

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

下次随访日期

随访医生签名

必填项，不能为空！填写原则：①“下次随访日期”填写时要写到年、月、日，随访的具体时间以儿童的出生时间计算，计算到满3岁、4岁、5岁、6岁的当天；②

必填项，不能为空！填写原则：①“下次随访日期”填写时要写到年、月、日，随访的具体时间以儿童的出生时间计算，计算到满3岁、4岁、5岁、6岁的当天；②当儿童满6岁时，其“0-6岁儿童健康管理”工作即已完成结案，如无特殊可纳入正常人群管理，所以“6岁”时的“下次随访日期”可直接在框内划“—”代表结案；③“随访医生签名”首选提供服务医生本人签名。若过录，则可过录提供服务医生的全名，但须在纸档表单最下面注明“xx(人名)过录xx（服务机构名称）”。

必填项，不能为空！填写原则：①指本次体检是否发现有异常，如果有，是否需要转诊，注明要转诊的原因及转诊到哪里的哪个科室；②“转诊及科室”特指转到哪里，不是指从什么机构的什么科室转出。

必填项，不能为空！填写原则：①“两次随访间患病情况”特指