孕产妇健康管理之第1次产前随访服务记录表.doc

必填项，不能为空！填写原则：①“

必填项，不能为空！填写原则：①“孕次”指该妇女怀孕的次数；②注意包括本次怀孕。

必填项，不能为空！填写原则：①“填表孕周”按照其保健手册填写其第一次检查，确诊“宫内妊娠”的时间，即当孕妇进行检查时“其已经怀孕几个星期”，而不是填写/过录该表内数据的时间；②在标注时可标注为“X+？”，比如“12+3”，代表其确诊已妊娠且进行第一次产前检查时为“妊娠12周加3天”。

必填项，不能为空！填写原则：①按照其保健手册填写孕妇去进行第一次检查（确诊妊娠）的时间，而不是填写/过录该表内数据的时间：②时间要求填写到年4位月2位日2位。

必填项，不能为空！填写原则：①“丈夫姓名、年龄、电话”等，如孕妇有丈夫，要具体填其基本信息，不填写考核视为空项；②

必填项，不能为空！填写原则：①“丈夫姓名、年龄、电话”等，如孕妇有丈夫，要具体填其基本信息，不填写考核视为空项；②如孕妇为单亲家庭或不便说明的婚姻关系，“丈夫姓名、年龄”可不填写具体内容，直接在框内划“—”，但要在“丈夫电话”处填写可以找到该孕妇的联系人的电话，以便于工作核实，不填考核视为空项。

填表日期

年月日

填表孕周周

孕妇年龄

岁

丈夫姓名

丈夫年龄

岁

丈夫电话

孕次

产次

阴道分娩次剖宫产次

末次月经

年月日或不详

预产期

年月日

既往史

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

□/□/□/□/□/□/□

家族史

1遗传性疾病史2精神疾病史3其他

□/□/□

个人史

1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线

□/□/□/□/□

6其他

妇科手术史

1无２有

□

孕产史

1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿

身高

cm

体重

Kg

体质指数

血压

/mmHg

听诊

心脏：1未见异常2异常□

肺部：1未见异常2异常

□

妇科检查

外阴：1未见异常2异常□

阴道：1未见异常2异常

□

宫颈：1未见异常2异常□

子宫：1未见异常2异常

□

附件:1未见异常2异常

□

辅助检查

血常规

血红蛋白值g/L白细胞计数值/L

血小板计数值/L其他

尿常规

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

血型

ABO

Rh*

血糖*

mmol/L

肝功能

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/

结合胆红素μmol/L

肾功能

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

阴道分泌物*

1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他

□/□/□

阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度

□

乙型肝炎五项

乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体

乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体

乙型肝炎核心抗体

梅毒血清学试验*

1阴性2阳性

□

HIV抗体检测*

1阴性2阳性

□

B超*

总体评估

1未见异常2异常

□

保健指导

1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5