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尘肺病报告卡
表号：卫统33-1表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]号
有效期至：2012年
身份证号：X线胸片号*
卡片省（自治区、直辖市）地、市县乡镇
序号
名称
用人
通讯地址邮编
单位
基本联系人联系电话
信息经济类型
行业
企业规模1大型2中型3小型4不详
病人来源体检机构诊断机构其他姓名
性别1男2女出生日期年月日开始接尘日期年月日
统计工种尘肺种类实际接尘工龄年月
合并肺结核报告类别
诊断I期年月日
1是2.否1新病例
合并肺结核2死亡病例
3晋期病例
诊断Ⅱ期年月日1是2.否
4调出病例
5调入病例
合并肺结核调出省：
诊断Ⅲ期年月日
1是2否
死亡日期年月日死因
诊断机构:
报告单位（盖章）：单位负责人：
报告人：报告日期：_____年____月____日
*非必填项
填卡说明
1.制卡目的：根据《中华人民共和国中华人民共和国职业病防治法》和《中华人民共和国尘肺
病防治条例》，为及时掌握我国尘肺病发病动态，为进一步制定尘肺病防治计划提供决策依据而制定
本报告卡。
2.统计范围：我国境内一切有粉尘作业的用人单位，在统计年度内有首次被诊断为尘肺病的劳
动者，或尘肺晋期病例、调入（出）本省的尘肺病患者和尘肺死亡者均应填卡报告。在岗的非编制
职工确诊为尘肺病也应填卡报告。
3.
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