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肝硬化急性静脉曲张出血的治疗现状

【摘要】急性食管胃静脉曲张破裂出血仍然是肝硬化门静脉高压致命性的并发

症。虽然随着医疗技术的进步,急性曲张静脉出血患者的住院率已经明显下降,

病死率已由30年前的50%降低到了现在的15%~20%,但是,住院病死率仍然很

高,并且与肝硬化的严重程度密切相关,从Child-PughA级的0到Child-Pugh

C级的32%不等。由于急性静脉曲张出血患者死亡风险异质性较大,对这些患者

进行危险分层并根据预期风险进行个体化治疗是较好的选择。该文主要就目前肝

硬化急性静脉曲张出血的危险分层及治疗的现状进行综述。

【关键词】肝硬化;危险分层;经颈静脉肝内门体静脉分流术;内镜;

治疗

急性食管胃静脉曲张的出血(acutevaricealbleeding,AVB)是肝硬化

的严重并发症,占肝硬化患者上消化道出血原因的70%左右。随着止血技术和在

基础治疗方面的进步,AVB相关病死率已经大幅度降低,但是,在最近的队列研

究中,6周病死率仍然超过15%[1-2]。研究表明,静脉曲张出血已经不再是A

VB患者死亡的主要原因,大多数患者死亡与肝肾功能恶化或感染有关[3]。因

此,AVB的治疗不仅要注重止血,还要注重保护肝脏,防止急性肾损伤和预防感

染[4-5]。

一、基础治疗

AVB治疗的目标是控制出血,防止早期再出血,降低6周病死率[6]。AVB

的管理,尤其是高危患者的管理,需要多学科的协同合作。AVB的标准治疗措施

包括血流动力学复苏、血管活性药物(特利加压素或生长抑素及其类似物)联合

诊断时的内镜治疗(最好是内镜套扎),以及尽早预防性使用抗生素[4,6-7]。

对发生急性静脉曲张出血的患者,应当立即给予血流动力学复苏[8]。根

据目前对非肝硬化危重患者的建议,应当维持平均动脉压在65mmHg(1mmHg0.1

33kPa)左右,迅速纠正低血容量可以降低肾功能衰竭的风险[4]。但同时也要

避免过度扩容,因为过度扩容可能会增加门静脉压力,阻碍血栓形成,增加再出

血的风险。事实上,一定程度的低血容量和低血压会促进内源性血管活性系统的

激活,导致内脏血管收缩,从而降低门静脉血流和压力。当血红蛋白降至7g/l

以下时,应给予输血,目标是为维持血红蛋白浓度在7~9g/l[8]。随机对照

试验显示,限制性红细胞输注策略(维持血红蛋白浓度在7~9g/l)可提高Chi

ld-PughA级和B级患者的生存率[9-10]。但是,不同个体的输液/扩容策略

应综合考虑如年龄、心血管疾病、持续出血和血流动力学状态等因素。

肝硬化患者存在凝血功能紊乱,可导致出血和血栓形成。由于抗凝和促凝通

路同时发生变化,大多数患者实现了一种新的止血再平衡[11]。基于现有数据,

对肝硬化凝血功能紊乱和血小板减少症的管理不作明确推荐[11]。在肝硬化患

者中,单独测量凝血酶原时间或国际标准化比值并不能作为判断凝血功能紊乱和

/或控制出血失败或再出血的可靠指标。尽管能够纠正凝血酶原时间,随机对照

试验不支持对AVB患者使用重组因子VIIa[12]。

二、特异性治疗

一旦怀疑上消化道出血来源于食管底静脉曲张破裂,应当及时给予血管活性

药物。血管活性药物治疗需要维持的时间尚无定论,通常建议维持5d,以防止

早期再出血。然而,一项随机对照试验显示,特利加压素使用24h与使用72h

相比较,止血效果无明显差异[13]。另外一项随机对照试验显示,特利加压素、

生长抑素、奥曲肽在控制急性出血的效果方面也没有明显差异[14]。

一旦患者已经稳定并接受血管活性药物治疗,必须进行内镜检查以确定出血

的来源。目前没有随机对照试验明确肝硬化上消化道出血患者内镜检查的最佳时

机[15]。通常建议在入院后的12~24h内进行[16]。内镜联合血管活性药物

治疗比单独内镜治疗更有效。无论是内镜下硬化疗法还是套扎治疗都是非常有效

的控制出血的方法。然而,随机对照试验结果显示,对AVB患者,内镜下套扎术

具有较高的出血控制率和较低的不良事件发生率,因此血管活性药物联合内镜套

扎术是首选的治疗方法[16]。如果套扎治疗在技术上有困难时,则可换用硬化

治疗。放置鼻胃管清洗和排空胃,同时使用红霉素可以缩短内镜治疗的时间。然

而,目前证据并不充分。

近年来,止血喷剂hemospray在胃肠镜检查中得到了广泛的应用[17]。h

emospray是一种一次性使用装置,可通过内镜管道喷洒到出血点上。当该药物

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