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血液净化治疗在充血性心力衰竭中的应用

北京大学人民医院肾内科王梅CHF的发病率及死亡率充血性心力衰竭(CHF)在人群中的发生率约2%，但在年龄大于65岁的人群可达5%，年龄大于80岁的人群可达10%CardiolClin2001;19:547－555尽管近年来CHF的治疗有了很大进展，但是Framingham研究显示，男性一年的死亡率仅从1950年-1969年的30%降至1990年-1999年的28%NEnglJMed2002;347:1397－1402与CHF时出现的复杂的病生理状况有关，如心-肾综合征与缺乏强有力的干预措施有关Lancet2002;360:1631－1639JAmCollCardiol2003;41:56－61CHF的高死亡率原因CHF的发病率及死亡率充血性心力衰竭与急（慢）性肾损伤CHF与肾脏的关系对11192例原发性高血压进行15年的随访研究发现，CHF是获得性终末期肾病（ESRD）的最强预测因素Hypertension1995;25:587-594研究发现：心梗后出现CHF的患者肾小球滤过率以每个月1ml/min的速率下降。同样未能控制的CHF肾小球滤过率下降的速率是类似的AmJKidneyDis2001;38:1398-1407ClinNephrol2002;58[suppl1]:s37-s45CHF与肾脏的关系一个对142名CHF的研究显示,如果以血肌酐浓度?1.5mg/dl为诊断肾损伤的标准,则有40.8%的患者发生了肾损伤随着CHF的加重,血清肌酐的水平稳步升高。而严重的CHF患者肾损伤的发生率更高JAmCollCardiolo2000;35:1737-1744Circulation2000;102:203-210CHF是造成进行性肾损伤的重要原因充血性心力衰竭与肾脏损伤充血性心力衰竭急性肾损伤慢性肾损伤（AKI）(CKI)突然的心功能坏转造成AKI慢性充血性心衰造成进行性、永久性的CKICHF造成急性肾损伤的机制血液动力学介导的肾损害CO动脉压静脉压肾脏低灌注外源性因素：氧供给造影剂、ACE抑制剂、利尿剂坏死/凋亡GFR体液因素介导的肾损害对ANP/BNP抵抗BNP内皮素、血栓素免疫介导的肾损伤单核细胞和内皮细胞活化AKI细胞因子释放凋亡蛋白酶的活化凋亡血管收缩遗传危险因素低心输出量慢性低灌注1获得危险因素亚临床炎症肾血管阻力2低心输出量内皮功能不全静脉压3加速的动脉粥样硬化栓塞4对损伤易感性肾损伤的开始肾损伤的进展5慢性低灌注硬化－纤维化6坏死－凋亡7CHFCHF造成慢性肾损伤的机制AKI对心功能不全的影响GFR水钠潴留前负荷高血压交感神经系统的活化加重失代偿RAA的活化及血管的收缩缺血损伤电解质、酸碱平衡及凝血紊乱心律紊乱单核细胞和内皮细胞活化心输出量细胞因子释放凋亡蛋白酶的活化凋亡慢性肾损伤对CHF的影响CKD1－2期CKD3－4期CKD5期－透析危险因素贫血、尿毒症贫血、营养（吸烟、肥胖、毒素、钙磷代不良、软组高血压、高血谢紊乱、营养织钙化、水脂、HHcy、慢BMI、水盐负盐过度负荷、性炎症）原发荷过度、慢性尿毒症毒素、肾脏病糖尿病炎症透析相关因素慢性心脏损伤细胞因子产生肾功能对CHF预后的影响心脏与肾脏的关系心脏与肾脏互相影响、互为因果形成了恶性循环1对于难于解决的容量负荷过多应及时进行连续性血液净化治疗（CVVH/CVVHD）2及时清除体内过多的液体则降低中心静脉压和肾小球的静脉压，但不刺激神经激素的释放,特别是对CHF出现肾功能不全的病人是非常有效的3KidneyIntSuppl1999;(72):s95-s98CHF时的血液净化