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口腔医疗纠纷协议书
关键信息项：
协议双方
甲方（患者）：姓名：____________________________
乙方（医疗机构）：机构名称：____________________________
协议编号
协议编号：____________________________
签署日期
签署日期：____________________________
医疗服务时间
医疗服务时间：____________________________
纠纷描述
纠纷描述：____________________________
赔偿金额
赔偿金额：人民币____________________________元（￥____________________________）
赔偿方式
赔偿方式为：____________________________（如一次性支付、分期支付等）
赔偿时间
赔偿开始日期：____________________________
赔偿完成日期：____________________________
医疗机构责任
医疗机构责任：____________________________
患者责任
患者责任：____________________________
调解及解决方案
调解及解决方案：____________________________
违约责任
甲方违约责任：____________________________
乙方违约责任：____________________________
争议解决
争议解决方式：____________________________
争议解决地点：____________________________
协议变更及终止
变更方式：____________________________
终止条件：____________________________
合同有效期
协议有效期自：____________________________起
至：____________________________止
其他约定
其他约定事项：____________________________
甲方（患者）与乙方（医疗机构）就口腔医疗服务过程中产生的纠纷，经过友好协商，达成如下协议：
医疗服务时间
甲方接受乙方提供的医疗服务的时间为____________________________。该服务涉及的具体项目包括____________________________。
纠纷描述
双方就甲方在上述医疗服务过程中遇到的纠纷描述如下：。该纠纷涉及到（如治疗效果、服务质量、费用问题等）。
赔偿金额
为解决纠纷，乙方同意向甲方支付赔偿金额人民币____________________________元（￥）。该金额包括但不限于（如医疗费用、精神损失费等）。
赔偿方式
赔偿时间
赔偿开始日期为____________________________。乙方应在此日期后开始支付赔偿，并确保在赔偿完成日期____________________________前支付完毕所有赔偿金额。
医疗机构责任
乙方承认在医疗服务过程中存在____________________________问题，并同意承担相关责任。乙方承诺在今后的医疗服务中加强管理，避免类似问题的再次发生。
患者责任
甲方承诺在收到赔偿后，将不再对乙方提出任何进一步的索赔或诉讼。甲方还应遵守协议中的相关条款，并履行相关义务。
调解及解决方案
违约责任
9.1甲方违约责任
若甲方未按照协议规定的时间和方式履行相关责任，乙方有权要求甲方赔偿因此产生的损失，违约金金额为____________________________。
9.2乙方违约责任
若乙方未按照协议规定支付赔偿金额，甲方有权要求乙方承担违约责任，并赔偿因此产生的损失，违约金金额为____________________________。
争议解决
10.1如在协议履行过程中发生争议，双方应通过友好协商解决。
10.2若协商无效，可提交____________________________仲裁委员会进行仲裁。
10.3争议解决地点为____________________________。
协议变更及终止
11.1本协议的任何变更需经双方书面确认，并附加于本协议后。
11.2协议终止的条件包括但不限于：
11.2.1双方协商一致同意终止协议；
11.2.2一方严重违约，导致协议无法履行；
11.2.3其他法律法规规定的终止条件。
合同有效期
本协议自____________________________年_____________________
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