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河北省安全生产培训取证申请表
取证类别：填表日期：年月日
姓名性别身份证号
政治面貌民族职务职称
毕业院校所学专业
从事安全
学历健康状况
工作时间
工作单位邮政编码
联系电话
通讯地址
（手机）
实操成绩理论成绩证书编号
主要工作
经历（含
时间、单
位、部门
从事工
作）
培训情况
（时间、
地点、内所在单位
容、是否审核意见
结业）（盖章）
年月日
县级（市、
区）安全生
培训机构
产监督管理
审核意见（盖章）（盖章）
部门审核意
见
年月日年月日
市安全生
省安全生产
产监督管
监督管理部
理部门审（盖章）（盖章）
门审核意见
核意见
年月日年月日
注：1、本表申请人如实填写，另附一张2寸彩色蓝底免冠照片（特种作业人员取证附小1寸彩色蓝底免冠照片）
2、取证类别填写如：“安全生产监管执法证”、“特种作业，电工操作资格证”、“主要负责人安全资格证”、
“主要负责人培训合格证”等
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