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超声病历总结怎么写范文
超声病历总结是医生在完成超声检查后的一项重要工作，
通过总结超声图像和数据，对患者的病情进行准确描述，对医
疗决策、疾病诊断和治疗方案的制定起到关键作用。本文将介
绍一篇范文，帮助读者了解超声病历总结的写作要点和注意事
项。
病历总结范文：
患者：男性，54岁
主诉：右上腹疼痛2周
现病史：患者于2周前出现右上腹间歇性疼痛，无放射痛。
疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，较为频繁，没有腹泻或
便秘。
既往史：无消化系统疾病史，无手术史，无过敏史。
体格检查：患者面色正常，体温36.8℃，血压
135/80mmHg，腹部压痛明显，肝肋下未触及。
实验室检查：
1.血常规：白细胞计数正常。
2.肝功能：ALT40U/L，AST35U/L，总胆红素1.2mg/dL。
3.甲胎蛋白：正常范围。
4.肝炎病毒血清学检查：阴性。
5.腹部超声检查（2019年1月15日）：
1）肝脏：肝脏大小正常，包膜光滑，未见明显占位性
病变。肝内结构均匀，肝内外胆管未见扩张。
2）胆囊：胆囊形态正常，大小正常，壁厚规则。
3）胰腺：胰腺形态正常，大小正常，无明显异常回声
或占位性病变。
4）肾脏：双肾大小正常，肾实质回声均匀，集合系统
未见明显异常。
5）脾脏：脾脏大小正常，包膜光滑，未见明显占位性
病变。
6）胃肠道：未见明显异常。
超声病历总结：
本次超声检查显示患者的肝脏、胆囊、胰腺、肾脏和脾脏
等器官形态和大小正常，未见明显异常回声或占位性病变。血
常规结果正常，肝功能指标轻度升高。
根据患者的主诉、体格检查、实验室检查及超声检查结果，
排除了肝脏、胆囊、胰腺、肾脏和脾脏等常见疾病，暂无明确
诊断。建议进一步检查以排除其他疾病。
讨论：
该患者主诉右上腹疼痛2周，伴有恶心、呕吐，腹部压痛
明显。超声检查未发现肝胆胰脾等器官异常，血常规及甲胎蛋
白水平正常。根据临床表现和检查结果，需要进一步排查其他
疾病，如消化道溃疡、胆路系统结石、胰腺炎等。
结论：
本次超声检查未发现明显异常，需结合其他检查结果进一
步明确诊断。
这篇范文总结了超声病历的重要内容，包括患者基本信息、
主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查结果以及超声
检查结果。总结部分明确指出超声检查未发现明显异常，并提
出进一步检查以排除其他疾病的建议。此外，范文还对病例进
行了讨论，分析了可能的诊断和进一步的治疗方案。
在撰写超声病历总结时，医生需要准确描述超声结果，遵
循规范化的写作要求，确保内容客观、准确。此外，还应结合
其他临床信息，进行综合分析和讨论，为患者提供更准确的诊
断和治疗方案
根据患者的症状描述、体格检查和超声检查结果，目前无
法确定明确的诊断。血常规结果正常，肝功能指标轻度升高，
但没有发现明显的肝胆胰脾等器官异常。建议进一步检查以排
除其他疾病，如消化道溃疡、胆路系统结石、胰腺炎等。综合
分析患者的临床情况，并结合其他检查结果，将有助于更准确
地明确诊断并制定相应的治疗方案
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