慢性肾脏病心血管疾病的防治.pptVIP

1CKD自主神经过度活化，儿茶酚胺生成增加吞噬细胞产生儿茶酚胺，后者放大炎症反应CKD时交感活化和肾脏儿茶酚胺增加可能参与微炎症反应2FlierlMA,etal.Nature2007;449:7213HimmelfarbJ,etal.KI2002;62:1524CKD交感活性过度增加肾脏生成的一种肾酶（renalase）调节循环儿茶酚胺水平，缺乏时儿茶酚胺半衰期延长儿茶酚胺水平预示透析病人的心脏性死亡LiG,etal.Circulation2008;117:1277ZoccaliC,etal.Circulation2002;105:1354CKD儿茶酚胺水平增高动物实验显示β-阻滞剂减轻肾衰大鼠心肌毛细血管丢失新一代β-阻滞剂（卡维地洛、nevibolol）改善心功能，且对代谢的不良作用较少AmannK,etal.VirchowsArch2006;449:2071BakrisGL,etal.KI2006;70:1905β-阻滞剂拮剔交感过度活化CKD时的钙磷代谢紊乱甲状旁腺增生钙不能沉积于骨骼（低转换骨病）高磷血症高钙血症含钙磷结合剂活性维生素DCa×P↑心血管钙化肾功能减退血磷↑阴离子与钙形成复合物低钙血症1,25（OH）2D3↓PTH↑CaSR↓CKD磷和维生素D代谢紊乱血清磷水平预示CKD和非CKD心脏病患者的CV死亡风险磷影响CVD的机制尚未阐明，可能涉及磷对活性维生素D、细胞钙调控、FGF23和Klotho的相互作用DOPPS：血钙每增加1mg/dl，全因死亡增加12％，CVD死亡率增加13％TonelliM,etal.Circulation;112:2071GutierrezOM,etal.NEJM2008;359:584CKD5期伴高磷血症者每日磷摄入量为800～1000mg蛋白质摄入量严格控制在1.2g/Kg/d（含磷1000～1400mg，40％病人磷摄入量1000mg/d）减少含磷高的食物摄入，磷/蛋白质比值应为12～16mg磷/g蛋白质高磷血症的处理：限制磷的摄入K/DOQI建议含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙）结合磷需要pH5.0醋酸钙是目前常用的含钙磷结合剂，其溶解度比碳酸钙大1000倍，与磷的结合力强（醋酸钙每吸收1mEq钙结合6.8mg磷，碳酸钙结合2.5mg磷）磷结合剂－含钙磷结合剂限制饮食仍不能控制血磷水平时应用磷结合剂服用含钙磷结合剂时每日元素钙摄入不应1500mg（醋酸钙含元素钙25％，碳酸钙含40％）01iPTH150pg/ml时停用（防止发生无动力骨病）；血管钙化者禁用02血磷过高者不宜使用（防止Ca×P过高）03磷结合剂－含钙磷结合剂慢性肾脏病心血管疾病防治的进展CKD是心血管疾病的高危人群CKD病人CVD的发生率高于一般人群CKD病人CVD的发生率（美国）CAD(临床)LVH(超声)CHF(临床)一般人群8~13（55~64岁）203~6（55~64）CKD伴GFR降低NA25~50NACKD、血透407540CKD、腹透407540SarnakMJ，AJKD2003；41：S11中国部分地区CKD患者CVD的患病率冠状动脉病（临床诊断）左室肥厚（超声诊断）充血性心衰(临床诊断)脑卒中（临床诊断）CKD*16.5％58.5％27.7％5.6％一般人群**0.01～0.07％NANA0.06～0.25％*1,239例GFR降低的CKD患者*Sino-MONICA调查侯凡凡等，中华医学杂志2005；85：458CKD病人CVD的死亡率高于一般人群Age（years）Annualmortality（%）1001010.10.010.001NCHSUSRDSAJKD2003；41（Suppl5）：s111999年中国登记的接受透析治疗的ESRD病人数为41,000例CVD死亡率占透析病人总死亡率的44.2％（上海地区）～51.0％（全国）中华肾脏病杂志2001；17：77中华肾脏病杂志2001；17：91；2001；17：77CVD影响中国CKD患者的预后慢性肾脏病心血管疾病的防治CKD病人CVD的危险因素传统因素非传统因素老年男性高血压LDL胆固醇↑HDL胆固醇↓糖尿病吸烟体力活动↓绝经CVD家族史蛋白尿贫血钙磷代谢紊乱氧化应激微炎症营养不良同型半胱