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上海社区高血压管理的出路

---管理模式转化数据生成和采集：手工/自动；数据管理和分析：临床与预防脱节/结合;数据的应用：死档案/动态、实时、全程。传统管理模式/数字信息化管理上海社区高血压信息化管理_朱鼎良闵行区域卫生信息化网络居民健康卡医务人员绩效卡EHR(居民电子健康档案)慢性病模块选择“是”建卡后，自动弹出该建卡页面*患者EHR(电子健康档案)**PACS-远程调阅心电图检验报告主页面药品溯源门诊病历心电图所有数据自动上传*以居民电子健康档案(eHR)为核心，以“中国高血压防治指南”做指导的社区高血压数字化管理系统。社区日常诊疗、随访和管理信息自动输入系统，成为日常工作流程。实现高血压实时、动态和全程管理。01门诊和随访(笔记本电脑、3G无线上网）使用同一系统，门诊承担大部分随访任务，提高了高血压管理的效率，避免门诊和随访互不通气、重复劳动。02社区卫生服务中心所属各卫生站点、闵行区各个社区卫生服务中心、以及闵行区内的上级医院之间形成信息网络，实现了区内互联互通、资源共享。03闵行模式特点闵行高血压管理成效规范管理率为98%闵行区管理高血压病人数（人）上海市普陀区朱鼎良.中华高血压杂志2012年1月第20卷第1期杭州社区高血压控制:阶段目标管理的效果杭州市两个社区35岁以上常驻居民中的高血压患者（A为疾病管理社区，B为一般管理社区）；管理人员设置：建立疾病管理团队（由专业防治机构专家、社区责任医师、疾病管理责任师（CareManager,CM）、公共卫生助理员及患者组成）,明确岗位责任;管理方法：（1）A社区首先对CM进行招募和综合培训；（2）制定高血压社区疾病管理计划、血压控制总目标及阶段性的工作目标；（3）CM对每一位入选患者进行详细调查和评估,并按《指南》的要求制定个体化的综合干预计划；（4）采用微量调整、循序渐进的方式分阶段性目标进行实施,并要求达到每阶段目标。唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期阶段目标logo唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期城市社区功能社区农村社区中国高血压社区管理经验工作场所高血压综合干预效果为预防产业工人心脑血管疾病,美国心脏病协会(AmericanHeartAssociation,AHA)于2009年提出工作场所健康计划；研究对象均为开滦集团井下及井下辅助单位的在职职工。干预方法：1、宣传教育：随访医生定期到所管辖单位进行健康宣教,采用宣传栏、多媒体、工会活动场所等多种方式进行宣教。宣教的内容包括:高血压的危害、心脑血管疾病的危险因素、改变生活方式对心脑血管疾病的影响及坚持定期检查服药的重要性。2、免费发放药物：尼群地平、卡托普利、螺内酯、氢氯噻嗪；3、行政干预：对不按规定时间接受随访及服药的职工由工会干部对其进行教育说服,对仍不依从者处以200-300元罚款；对经过综合干预后血压值仍180/110mmHg的予停工,待血压值降至180/110mmHg后再复工。中华高血压杂志2011年5月第19卷第5期**以上统计至2010-6-30**以上统计至2010-6-30从这张幻灯片可以看到，1991年时，男女性城市患病率都要高于农村，2002年时差别依然存在，但差距明显缩小。社会经济不平衡，城市比农村富裕，造成高血压患病率高。随着现在农村的发展，这种情况发生很大的改变，我们医生要清醒的认识，农村不是不需要关注高血压的角落，必须重视。农村的医生很少参加一些学术会议，各大公司在农村推广药物的力度是大大不够的。这是目前市场最大缺陷的地方。农村高血压患病率大幅度的增长，是个很大的市场。无论北方和南方，农村是我们关注防治心脑血管病的地区之一。南方的经济发展快，城市和农村几乎没有差别，这个情况也是中国的特色，西方国家并不存在这情况。中国社区高血压管理存在的问题及策略国内外高血压管理的理想模式北欧美丽的千湖之国芬兰，经济繁荣，国民生活富足，但原来冠心病年死亡率却达800/10万，居世界之冠。严峻的形势促使政府下了决心，请世界卫生组织的专家到发病率最高的北卡地区指导冠心病社区防治。年后的试点结果：男性烟民从50％下降到33％；吃黄油的人从90％下降到20％左右；北加里里男、女冠心病死亡率分别下降了24％、51％。全国范围内死于冠心病下降了44％，从500/10万降低280/10万：其中35-64岁的男性，冠心病