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内科跌倒事件个案分析报告

内科跌倒事件个案分析报告

一、本次不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况)：

患者，方XX，男，84岁，入院诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛心房颤动心功能Ⅱ级2.慢性阻塞慢性肺疾病3.腔隙性脑梗塞4.慢性肾功能不全。于2013-1-29日下午17：30护士查房时，诉右侧头痛不适，询问患者及陪人，陪人诉约17:00左右患者返回病房，陪人固定轮椅，患者自行从轮椅转到病床时坐床边未稳，缓慢滑倒，右侧头部撞到旁边床头柜门，查患者头部未见明显肿胀及出血，无诉恶心、呕吐不适，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，测收缩压154mmHg、舒张压85mmHg，脉搏每分钟98次，呼吸每分钟20次，报告医生后立即遵医嘱给予吸氧、心电监护、静脉滴注甘露醇、静脉推注速尿等处理。

二、解析（鱼骨图）：

跌倒原因分析

三、防跌倒发生的持续质量改进记录：

目标：跌倒发生率0

一）、P计划：

1、科室修订患者跌倒防范措施、患者意外跌倒应急预案。

2、病人跌倒危险因素评估率100%。

3、制定预防患者跌倒、坠床告知书。

4、病陪人跌倒预防知识知晓率100%。

二）、D实施：

1、护士长组织病区护士针对此事件进行分析与安全教育学习，学习及考核患者

跌倒的防范措施、意外跌倒应急预案。

2、护士对病人的跌倒风险进行正确评分，评估率100%。

3、加强宣教工作：1）、加强病陪人预防跌倒的知识宣教，启用预防患者跌倒、坠床告知书，对易致跌倒的关键环节、重点时段进行重点讲解和提示，对病陪人防跌倒知识的掌握情况进行效果评价，请患者及家属在告知书签名以示理解和配合。2）、告知患者有护士、家属或陪护协助下方可下床活动，有需要请及时呼叫护士。3）、向病陪人介绍轮椅的正确使用方法。

4、加强对高危跌倒患者的监控，床头悬挂警示标识，重点交班，重点巡视。

5、组织御欣源物业管理有限公司所有陪护人员再次进行跌倒预防知识培训与考核，提高陪护人员对跌倒的风险评估能力与主动服务意识，加强工作责任心。三）、C检查：

1、护士长或质控小组按质控标准检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。

2、护士长考核护士对病人的跌倒评分是否正确。

3、护士长检查病陪人跌倒预防知识的掌握情况。

4、护理部不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。

四）、A处理：

护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。

四、总结：

跌倒是患者尤其是老年患者致伤、致残甚至致死的主要元凶之一。近年来，

因患者在住院期间跌倒后致伤致死导致的医疗费用增加和医患纠纷屡见不鲜，因而跌倒事件应引起医院管理者的高度重视。本次运用鱼骨图分析心内科84岁老年患者方镜聪导致跌倒的细节因素，结果跌倒的原因主要有陪护人员照顾不慎，病人内在的疾病因素、对自身能力评估过高，护理人员对陪护、病人、家属培训不足、对防跌倒知识宣教的效果评价不到位，护理人员对安全隐患缺乏预见性以及安全监管不到位等。通过采用人、机、法、料、环的方法，从每一个细节因素入手有针对性地制定防范措施，以保证各项预防护理措施落实到位，有效降低我院住院患者跌倒发生率。