城乡居民健康档案之健康体格表.docVIP

住院

治疗

情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

xxxx.xx.xx/xxxx.xx.xx

家庭

病床史

建/撤床日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

xxxx.xx.xx/xxxx.xx.xx

主要

用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律2间断3不服药

1.

2.

3.

4.

5.

6.

非免疫

规划

预防

接种史

名称

接种日期

接种机构

1.

2.

3.

健康

评价

1体检无异常

□

2有异常

异常1

异常2

异常3

异常4

健康

指导

1纳入慢性病患者健康管理

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

2建议复查

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

3建议转诊

5减体重（目标）

6建议接种疫苗

7其他

□/□/□/□

必填项，不能为空！填写原则：①“健康评价”为本次建档体检的最后结论，主要填写本次体检所检、所查、所看及所验，但一定不能根据体检结果就给建档对象下诊断；②如建档对象确认（在医院诊治且确诊）患糖尿病、高血压等慢性病已多年，并一直规律服用药物控制，本次体检其

必填项，不能为空！填写原则：①“健康评价”为本次建档体检的最后结论，主要填写本次体检所检、所查、所看及所验，但一定不能根据体检结果就给建档对象下诊断；②如建档对象确认（在医院诊治且确诊）患糖尿病、高血压等慢性病已多年，并一直规律服用药物控制，本次体检其血糖、血压在正常值范围内，则体检结果选择“体检无异常”，但要在后面补填“血压或血糖控制正常”，并在下面的“健康指导”栏内选择“1纳入慢性病患者管理”，如本次体检其血糖、血压等不在正常值范围内，则体检结果选择“有异常”，同样将其异常情况标注在“异常1、异常2….”处，并在下面的“健康指导”栏内选择“1纳入慢性病患者管理”。

选填项，可以为空，填写原则：①“危险因素控制”特指对建档对象“生活方式”中存在的不良嗜好和生活习惯的干预和控制，本项原则上为选填项，当建档对象在“生活方式”中并无不良生活习惯，且体检也无异常时，其为选填项，可以为空。当对象在“生活方式”栏中选择有不良生活习惯，如：吸烟、喝酒、重盐重油饮食等不良嗜好，或其体检有异常时，其转换为必填项；②“危险因素控制”的选择要与本档案中“生活方式”的选择相吻合，不能出现前后矛盾，当“生活方式”中选择有危险因素，比如吸烟、喝酒等，而本项内未选择相应控制措施则视为逻辑差错，同样，建档对象“生活方式”中并未选择有任何危险因素，比如对象既不吸烟也不喝酒，而本项内选择有“1戒烟2健康饮酒”等诸如此类的危险因素控制措施，同样视为逻辑差错；③“5减体重”项作为危险因素的控制措施，要通过本档案前面“一般状况”中的“体质指数”计算值进行推算（），要注意，其出现的必然是区间值，比如“45kg-55kg”等，不能出现“45kg”或“55kg”等单一项数值，其计算的方式如下：比如有一建档对象，其身高为160cm，体重为75kg，计算得到的体制指数为75kg÷1.60m÷1.60m=29.296875≈29.30，而我们知道成人的体制指数低于18.5为过轻，18.50-24.99为正常，25-28为过重，28-32为肥胖，高于32为非常肥胖，最理想的体重指数是24.99，该对象的体制指数为29.30评定为肥胖，故其适用于“危险因素控制”项，现在用标准值18.50-24.99为其计算应该的标准体重，通过两个极值来计算，第一步=18.50×1.60m×1.60m=47.36kg，第二步=24.99×1.60m×1.60m=63.97