肾病综合征的血栓栓塞合并症.pptVIP

中年男性严重的血栓栓塞合并症：急性左肾静脉主干血栓形成急性大面积肺栓塞成功地挽救病人生命肾脏病史在先，表现为大量蛋白尿，NS，肾穿病理类型为II期膜性肾病。紧急溶栓（局部及全身）+抗凝治疗12345病例特点病例特点患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及血栓性疾病的病史或家族史。WhatwelearnfromthiscaseNS是导致该患者血栓栓塞的重要原因01严重的血栓/栓塞是非常危险的合并症，大面积的肺栓塞常可导致猝死02提高警惕，及时诊断并处理非常重要03多科协作的重要性04肾病综合征的血栓栓塞合并症科巡诊（肾内科）血栓栓塞(Thromboembolism)血栓形成(thrombosis)静脉：以肾静脉血栓（RVT)最常见动脉：少见．栓塞（embolism,血栓栓子脱落，随血流至远端血管，导致远端血管腔阻塞）以肺动脉栓塞（PE)最常见．肺栓塞（PE）total59%，有临床症状者仅7%普通人群中下肢静脉血栓的发病率仅为0.2%/年肾静脉血栓（RVT）2-54%，多数在20-30%。深静脉血栓（DVT）40-60%NS时血栓栓塞并发症发生率肾静脉下肢深静脉动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘动脉等）肺动脉栓塞累及部位01020304膜性肾病发生率最高。可高达62%。其次为膜增生型GN微小病变，FSGS。继发性的NS，尤其是狼疮性肾炎（LN）及淀粉样变亦常常合并血栓形成病理类型肾病综合征血栓栓塞发生率疾病分类例数RVT%膜性肾病261246.2系膜增生性肾炎221045.5IgA肾病10440微小病变肾病14750膜增殖性肾炎30肾局灶硬化21肾增生硬化或局灶增生硬化22其他原发肾小球病41狼疮肾炎11654.5肾淀粉样变32过敏性紫癜31合计1004646肾静脉血栓形成的分布疾病分类RVT的分布1个II度分支2个II度分支2个以上分支或主干膜性肾病606系膜增生性肾炎442IgA肾病211微小病变肾病331肾增生硬化或局灶硬化310过敏性紫癜100肾淀粉样变101狼疮肾炎123合计211114局部血流障碍遗传因素NS时存在高凝状态血管内皮细胞损伤发生机制血小板数↑，反应性↑凝血因子水平↑（如FIB，因子V，VII等）03抗凝物质水平↓（如ATIII，蛋白S，蛋白C等）04纤溶作用不足05血液粘滞度↑（血液浓缩，高脂血症，高FIB血症）06药物因素（如利尿剂，激素）0102NS高凝状态的发生机制其临床表现与血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵塞的程度相关01DVT发生率76%，但有临床表现者仅为14.8%.PE发生率为59.25%，有症状者仅为7.4%。（datafrom上海瑞金医院，张文等，中国实用内科杂志，2002年）02临床表现01急性完全性RVT：剧烈腰痛，伴血尿（可以为一过性的肉眼血尿），尿蛋白骤然增加，可以有SCr和BUN的增高，累及双侧者甚至可出现少尿和ARF。B超可见肾脏增大。02慢性RVT可仅表现为水肿、蛋白尿持续不缓解。肾静脉血栓（RVT）临床表现受累部位肢体的疼痛、跛行，两侧下肢周径差异02下肢深静脉血栓（DVT）01临床表现临床表现肺栓塞急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，甚至发生晕厥、猝死。金标准：血管造影（有创，有并发症，如造影剂肾损害、胆固醇栓塞等）1CT2MRI3血管彩超Doppler4放射性核素检查（血管及肺通气灌注显像）5影像学诊断血纤维蛋白原（FIB）01血纤维蛋白降解产物（FDP）02D-Dimer03抗凝血酶-III（AT-III）04血小板黏附聚集试验05血粘度06其他检查第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）尽快解除高凝状态、使血栓溶解或阻止血栓进一步形成，解救受累器官功能第二个阶段：（华法令/LMWH？）继续抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓形成第三个阶段：（华法令）长期使用，防止血栓再发010302血栓栓塞疾病的治疗溶栓（局部、全身）最肯定的适应征为伴有血液动力学障碍的急性大面积肺栓塞抗凝最基本的治疗方式抗血小板手术取栓治疗手段北京大学第一医院肾内科

NS合并RVT时的溶栓治疗建议急性RVT，发生时间?6小时虽然RVT发生时间已经超过6小时，但临床上仍有症状、或病情仍在继续进展、或合并急性肺栓