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直肠癌诊疗图解肿瘤中心三区李土华

直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，其中低位直肠癌占全部直肠癌的70％左右。1说到直肠癌治疗，就不得不提放化疗后直肠全系膜切除术（TME，包括直肠、直肠周围系膜脂肪及周围淋巴结等）、新辅助放化疗。2

图1肿瘤穿透直肠肠壁累及系膜脂肪和淋巴结，沿直肠系膜筋膜的切缘无肿瘤浸润，可行TME。

对直肠癌患者进行准确分期，有助于判断患者能否行TME以及是否需要新辅助放化疗。01MRI是直肠癌局部分期最准确的手段，让我们通过这篇图谱一起来学习一下。02

T3亚组T3肿瘤定义为侵犯超过直肠固有肌层，但侵犯的距离差异很大。ESMO标准:T3a为肿瘤＜1mm，T3b为肿瘤1～5mm，T3c为肿瘤5～15mm，T3d为肿瘤＞15mm。

Shin等分析的291例T3直肠癌患者中，按侵犯深度将T3分为4个亚组:T3a为肿瘤＜1mm，T3b为肿瘤1～5mm，T3c为肿瘤5～15mm，T3d为肿瘤＞15mm，5年DFS在4个亚组人群中分别为，86．5%，74．2%，58．3%和29%(P＜0．001)。

盆腔的磁共振(特别是高分辨成像序列的T2加权成像)，除了常规的T和N分期之外，在T3的亚分期、环周切缘受累情况、腔外脉管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴结转移具有非常明显的优势。

MRI评估直肠癌肿瘤位置01直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间，直乙交接约在肛缘以上15cm处，距肛缘15cm以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。02由于MRI无法确定肛缘，只能通过肛门直肠角判断（图4）。

有meta分析显示，MRI评估肿瘤穿透直肠壁深度的敏感性达94%，并且能清楚显示周边盆腔软组织结构，所以MRI是标准的术前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。

MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（US）能够更准确地区分T1和T2。

MRI检测直肠周围组织浸润的敏感性为82%，肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可表现为直肠周围浸润（图7），为了避免分期不足，出现直肠周围浸润即作为T3期肿瘤。

穿透固有肌层，粗箭头示固有肌层外缘可见毛刺样低信号T3分期，黑色箭头示不规则形的稍高信号病灶

CT应用于直肠癌T分期的局限性分期不足或者分期过度。01原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。02MRI禁忌症时选择。03

图1患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精囊腺粘连，切除了部分精囊腺组织，术后病理检查证实精囊腺旁见癌侵润

图3-4是两例T2期过度诊断为T3期的病人，CT影像见肿瘤处直肠外壁形状不规则，脂肪间隙模糊，有条索状影。术前均诊断为直肠癌侵犯全层，术后病检为肿瘤侵犯肠壁肌层。

用MRI术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直肠系膜筋膜（MRF）间的关系，是治愈性TME是否可执行的解剖基础。

01CRM指的是手术解剖表面，对应于直肠的无腹膜部。CRM阴性是指肿瘤边缘和手术切缘之间的距离≥1mm，其局部复发率显著低于CRM阳性的肿瘤。02CRM是局部复发最有力的预测因子。CRM1mm提示局部复发风险高，CRM为1～2mm提示局部有复发风险，2mm提示局部安全（图3）。

T1～T4期淋巴转移风险依次为5%～10%、15%～20%、30%、50%。?经直肠US、CT、MRI检查临近器官侵犯的敏感性相似，但MRI检测淋巴结转移的敏感性和特异性较差。?当淋巴结直径5mm、边界不清或呈现异质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非所有阳性淋巴结均能满足上述条件。除了CRM外，MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移（N分期）010302

标准的TME局限于直肠系膜内，因此若MR提示存在直肠系膜外淋巴结转移，应行更广泛的手术切除或巩固性的放疗。无论淋巴结浸润程度多寡（图12），均提示预后不良。

分层指标主要依据MRI评价结果，包括肿瘤浸润深度（T分期）、淋巴结转移数目（N分期）、肿瘤距肛门的距离、直肠系膜筋膜（mesorectalfascia,MRF）和肠壁外脉管（extramuralvascularinvasion,EMVI）侵犯情况等，最终可分为极低危组、低危组、中危组和高危组。

在这四组中，极低危组可以不接受新辅助放化疗而直接手术。低危组，T1～2期直肠癌;早期的T3N0患者，MＲI评估肿瘤浸润深度＜5mm、MＲF和EMVI未受侵犯，并且肿瘤位于提肛肌以