一次性医用高值耗材使用知情同意书.doc

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英德市浛洸镇中心卫生院一次性医用高值耗材使用知情同意书

患者姓名，性别，年龄岁，于年月日时分入院，诊断为:。因疾病治疗的需要，拟使用一次性医用高值耗材名称：，

□进口□国产□医保报销部分费用□自费

该一次性医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。

医师已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症及相关费用等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们)自愿选择使用上述一次性医用高值耗材。

患者签名

患方代理人签名与患者关系

医师签名

年月日时分

该用户很懒，什么也没介绍

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