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双方关于医药费的协议书5篇

篇1

甲方（患者）：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，家庭住址：_________。

乙方（医疗机构）：_________，医疗机构地址：_________，联系电话：_________。

一、协议内容

1.甲方因患有疾病，在乙方处接受诊疗，产生医疗费用。为明确双方权利义务，达成以下协议。

2.甲方在乙方处接受诊疗的具体时间为：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

3.甲方在乙方处接受诊疗过程中，产生的医疗费用包括：诊疗费、住院费、手术费、检查费、化验费、影像费等。

4.甲方在乙方处接受诊疗过程中，如因乙方医疗过错导致甲方损害，乙方应承担相应的赔偿责任。

5.甲方在乙方处接受诊疗过程中，如因甲方自身原因（如病情恶化、自残等）导致损害，乙方不承担任何责任。

6.甲方在乙方处接受诊疗后，应向乙方提供完整的医疗费用票据及相关证明材料。

7.乙方在收到甲方的医疗费用票据及相关证明材料后，应及时进行核实并结算医疗费用。

8.甲方和乙方应共同遵守本协议内容，如一方违约，应承担相应的违约责任。

二、违约责任

1.甲方和乙方应本着诚实信用的原则履行本协议。如一方违约，应承担以下违约责任：

（1）违约方应向守约方支付违约金，违约金金额为协议总金额的10%；

（2）违约方应赔偿守约方因违约行为所造成的损失。

2.甲方和乙方在履行本协议过程中发生争议时，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

3.本协议自双方签字或盖章之日起生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份。

三、其他约定事项

1.甲方和乙方在履行本协议过程中，如需变更或补充协议内容，应协商一致并签订书面补充协议。

2.本协议未尽事宜，由双方协商解决。协商不成的，依照相关法律法规处理。

3.甲方和乙方的联系方式如有变更，应及时通知对方。如一方未通知对方，导致另一方无法联系到该方，则视为该方同意变更后的联系方式。

4.本协议的解释权归双方所有。如有任何疑问或需要解释的地方，应由双方共同解释。

四、具体金额及支付方式

1.甲方在乙方处接受诊疗产生的医疗费用总额为：人民币_________元（大写：_________元整）。具体费用包括：诊疗费_________元、住院费_________元、手术费_________元、检查费_________元、化验费_________元、影像费_________元等。

2.甲方应在签订本协议时向乙方支付医疗费用人民币_________元（大写：_________元整）。剩余医疗费用人民币_________元（大写：_________元整）将于诊疗结束后一次性结清。

3.乙方在收到甲方的医疗费用后，应向甲方出具正式发票或收据。如因乙方原因未能及时出具发票或收据，乙方应承担相应的违约责任。

4.甲方和乙方应严格按照本协议约定的金额和支付方式履行义务。如一方违反约定，应承担相应的违约责任。

五、争议解决方式及管辖法院

1.甲方和乙方在履行本协议过程中发生争议时，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。具体管辖法院为：_________人民法院。

2.在争议解决过程中，双方应积极配合法院的调查取证工作，并尊重法院的裁决结果。如一方不履行裁决结果，应承担相应的法律责任。

3.本协议受中华人民共和国法律法规的管辖和保护。双方应遵守相关法律法规的规定，如有违反，应承担相应的法律责任。

六、补充条款及生效时间

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜或需变更时，双方应协商一致并签订书面补充条款。补充条款与本协议具有同等法律效力。

3.在本协议生效期间内未达成补充条款的，以本协议为准进行解释和执行。如本协议失效后未达成新的协议或补充条款的，则按照相关法律法规进行处理。

4.双方在此确认：已经仔细阅读并理解本协议的所有内容，并同意遵守本协议中的所有约定和要求。如有任何疑问或需要进一步的解释说明的，应及时提出并要求对方给予解答说明。

篇2

本协议书由以下双方签订：

甲方：XXXX医院

地址：XXXX

法定代表人：XXXX

联系方式：XXXX

乙方：