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作业场所职业危害申报表
一、申报单位基本情况
单位名称
建厂时间
单位注册地址
邮政编码
作业场所地址
邮政编码
法定代表人
联系
电话
注册类型
行业分类
主管单位
企业年度产值(万元)
资产
总额
(万元)
是否有专门的职业卫生管理机构
职业卫生管理机构
负责人
联系电话
职业卫生管理人数
填报
类别
变更原因
在岗职工总
人数
其中：
女工
农民工
参加职业危害培训总人数
接触职业危害总人数
其中：女工
农民工
职业病累计
人数
新增
人数
疑似人数
体检总人数:岗前
岗中
离岗
申报人
联系电话
填表日期
二、申报单位生产基本情况
主要原、辅材料
主要中间品
主要产品、副产品
名称
年用量
单位
名称
年产量
单位
名称
年产量
单位
三、申报单位存在职业病危害的作业场所
序号
作业场所
1
2
3
4
5
6
四、作业场所职业病危害因素汇总表
职业病危害因素
检测机构
序号
职业病
危害
因素名称
作业场所
危害
来源
设备
状态
操作
方式
是否
隔离
接触职业病危害人数
浓（强）度
工程防护
设施
个体防护
用品
总人数
女工数
农民工人数
有
（名称）
无
有
（名称）
无
1
2
3
4
5
五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
培训机构
体检机构
序号
职业病
危害
因素名称
接触职业病危害人数
职业卫生培训人数
上年度体检人数
体检发现职业病患者人数
调离岗位人数
总人数
女工
农民工
岗前
岗中
离岗
1
2
3
4
5
6
7
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