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DRGs应用：疾病主要诊断选择常见错误问题汇总分析

引言

由于病案在疾病分类统计、疾病的疗效、医保报销、疾病诊断相

关组DRGs病种付费、保险、临床路径等都有不可替代的作用。随着

病案首页的网络直报，首页中的主要诊断和其他诊断直接影响着上报

的质量，三甲医院要求病案首页主要诊断准确率达100%。准确书写

病案首页中的主要诊断是大多数医疗机构病案质量监控的重点。

本文归纳汇总了医院病案中最常见的主要诊断选择错误类型，并

实例分析主要诊断选择思路和规则。

一、主要诊断选择原则

1、主要诊断定义经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的

疾病（或健康状况）。

2、患者一次住院只能有一个主要诊断。

主要诊断应该是：

①对患者健康危害最大；

②消耗医疗资源最多；

③影响住院时间最长。

二、不宜作主要诊断的疾病分析及举例

1、症状不宜当主要诊断。

案例1：

患者男性，63岁，泌尿1区。

主要诊断：肾绞痛，

其他诊断：①右肾结石；②关节炎；③Ⅰ型糖尿病。

分析：通过阅看病历得知，患者影像学检查示：右肾结石，因此

主要诊断应为：右肾结石。有其他确切诊断时，症状不宜当主要诊断。

2、稳定没有治疗的他科疾病，不能当主要诊断。

案例2：

患者男性，30岁，住泌尿2区。

主要诊断：脑出血伴左肢体偏瘫；

其他诊断：神经性膀胱尿潴留。

分析：通过阅读病历，患者1年前，脑出血致左肢体偏瘫，经治

疗，现病情稳定，行尿潴留治疗，因此，主要诊断应为：神经性尿潴

留。稳定没有治疗的他科疾病，不能当主要诊断。

3、当有新发疾病时，不用治疗相对稳定的既往疾病不能当主要诊

断。

案例3：

患者女性，住院科室：心胸外科。

主要诊断：食管癌术后；

其他诊断：双肺部感染并胸腔积液。

分析：查看患者病历，患者10个月前行食管癌手术，术后愈合良

好。现病史：发热、纳差、胸闷；CT示：肺部感染、胸腔积液。主要

诊断应为：肺部感染并胸腔积液。当有新发疾病时，不用治疗相对稳

定的既往疾病不能当主要诊断。

4、有确定的病因时，临床表现不宜当主要诊断。

案例4：

患者女性，住消化内科1区。

主要诊断：上消化道出血；

其他诊断：①胃溃疡；②十二指肠溃疡。

分析：通过查看病历，患者胃镜显示：胃溃疡、十二指肠溃疡；

主要诊断应为胃溃疡。有确定的病因时，临床表现不宜当主要诊断。

5、先天未治疗的疾病不宜当主要诊断。

案例5：

患者女性，34岁；

主要诊断：肺囊肿；

其他诊断：①肺炎；②支气管扩张。

分析：通过查阅病历，患者现病史：就诊数月前有间断性咳鲜血

史，近一周内加重，胸闷；CT示：左上肺炎症。主要诊断应为：肺炎，

先天未治疗的疾病不宜当主要诊断。

6、有疑问或不确定的诊断不宜当主要诊断。

案例6：

女性患者，43岁，住院科室妇科；

主要诊断：宫颈息肉？；

其他诊断：多发子宫肌瘤。

分析：查看病历，患者B超示：子宫多发肌瘤，行子宫肌瘤剥离

术。多发子宫肌瘤应为主要诊断；有疑问或不确定的诊断不宜当主要

诊断。

三、主要诊断选择的常见问题分析及举例

1、相对于入院病情为“情况不明”或“无”的出院诊断，临床医

师往往习惯于把入院病情为“有”的疾病诊断当做主要诊断。

案例1：

某神经内科患者入院时明确诊断为“椎基底动脉供血不足”，经

治疗已好转，但住院3d后出现“消化道感染”的症状、体征，因感

染严重且多种抗菌素耐药，病情反复，更换了几种抗菌素，共住院11

d。

医师在填写病案首页时就不应把“椎基底动脉供血不足”作为主

要诊断，正确的选择是入院病情为“无”的“消化道感染”。

2、患者因病情需要转科治疗时，出院科室的医师常常把本科室治

疗的疾病列为主要诊断，而忽略了根据住院全过程分析后填写最主要

的疾病名称，违背了主要诊断选择的原则。

案例2：