医保退费管理制度2024年.docx

文件名

医保退费管理制度

文件编号

QMS-ZD-006

版本号

V1.0

编制日期

2024年9月11日

发布日期

2024年11月11日

编制

张小

审核

张中

批准

张大

一、总则

1、目的

为规范医保退费流程，确保医保基金安全合理使用，保障参保患者合法权益，依据国家相关医保政策法规，结合本医疗机构实际情况，特制定本管理制度。

2、适用范围

本制度适用于本医疗机构内所有涉及医保退费的业务场景，包括门诊、住院患者因各种原因产生的医保退费情况。

二、退费原则

1、合法性原则

医保退费必须严格遵循国家医保政策法规以及本地区医保管理部门的相关规定，确保退费行为合法合规，不得违反任何医保报销规则和程序进行退费操作。

2、真实性原则

退费申请应基于真实发生的医疗服务行为和费用情况，严禁虚构退费理由或篡改退费信息，以保障医保数据的真实性和可靠性，维护医保基金的安全。

3、患者权益原则

在符合医保退费政策的前提下，充分尊重参保患者的合法权益，确保患者能够顺利办理退费手续，及时获得应退款项，提供便捷、高效的退费服务。

三、退费条件

1、医保系统结算错误

因医保信息系统故障、数据传输错误或其他技术原因导致医保费用结算不准确，多收患者医保费用或错误计算患者自付金额的情况，可申请医保退费。

2、医疗服务项目变更或取消

患者在就医过程中，因病情变化、治疗方案调整等合理原因，导致已预先收取的医保医疗服务项目发生变更或取消，且相应费用尚未发生实际消耗或已发生部分可明确计量的，可申请退费。例如，患者已预约但未实际进行的检查检验项目、已开具但未使用的药品等。

3、重复收费

因操作失误或系统问题造成同一医疗服务项目或药品重复收费，经核实确属重复计费的部分，可申请医保退费。

4、医保政策调整

当医保政策发生变更，导致患者已结算的费用按照新政策应予以调整退费的情况，医疗机构应及时为患者办理退费手续。例如，医保报销比例提高、医保目录范围调整等使得患者之前支付的费用超出了新政策规定的自付金额。

四、退费流程

（一）门诊退费流程

1、患者提出退费申请

患者因符合退费条件需要办理医保门诊退费手续时，应持本人医保卡（或医保电子凭证）、门诊发票、相关检查检验报告、药品处方等就诊凭证到门诊收费处提出退费申请，并说明退费原因。

2、收费处初审

门诊收费处工作人员收到患者退费申请后，首先对患者提供的资料进行初步审核，检查资料是否齐全、退费原因是否符合规定。同时，在医保信息系统中查询该笔费用的结算明细，核实费用情况。如资料不全或退费原因不明确，应向患者详细解释并告知需补充的材料或进一步核实的事项。

3、科室确认

对于涉及医疗服务项目变更或取消的退费申请，收费处工作人员需将相关信息转至相应科室进行确认。科室医生或负责人根据患者实际就诊情况，在退费申请单上签署意见，注明退费项目、退费金额及退费理由，并确认是否已发生相应医疗服务或药品消耗。如已部分消耗，应明确注明已消耗的部分及金额，以便计算应退费用。

4、医保办审核

经收费处初审和科室确认后的退费申请，由收费处工作人员将相关资料提交至医保办进行审核。医保办工作人员依据医保政策法规，对退费申请的合规性进行全面审查，重点审核退费项目是否属于医保报销范围、退费金额计算是否准确、是否符合医保退费条件等。如审核发现问题，医保办应及时与收费处及相关科室沟通协调，核实情况并要求补充完善资料或修正错误。

5、财务审核与退费处理

医保办审核通过后的退费申请，由收费处工作人员将相关资料转至财务科进行财务审核。财务科审核人员再次核对退费信息，包括患者身份信息、退费金额、发票信息等，确保退费数据准确无误且符合财务制度规定。审核无误后，财务科按照财务退费流程进行退费操作，将应退款项按照原缴费渠道退回患者账户。如患者使用医保卡支付，应通过医保信息系统将退款金额退回到医保个人账户或医保统筹账户（根据具体情况确定）；如患者使用现金、银行卡或其他支付方式，应按照相应的退款流程办理退款手续，并向患者提供退款凭证。

6、资料存档

退费手续办理完成后，收费处工作人员应将退费申请单、患者就诊凭证、医保审核意见、财务退款凭证等相关资料进行整理归档，按照医疗机构档案管理规定妥善保存，以备日后查询和审计。

（二）住院退费流程

1、患者提出退费申请

住院患者因符合退费条件需要办理医保住院退费手续时，应向所在病房的主管医生或护士提出退费申请，并说明退费原因。主管医生或护士协助患者收集整理相关退费资料，包括住院发票、费用明细清单、医保卡（或医保电子凭证）、出院小结、相关检查检验报告、药品处方等。

2、科室审核

病房医生或护士将患者的退费申请及相关资料提交给科室负责人进行审核。科室负责人根据患者住院期间的诊疗情况，对退费申请的合理性进行评估，确认退费