医保政策学习要点.docx

医保政策学习要点:

基本医疗保险报销政策根据《恩施州土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法》的通知恩施州政规（2017）4号文件（一）1、城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额暂定为12万元，城乡居民意外伤害单次住院报销限额为10000元；2、城乡居民基本医疗保险参保人员在统筹区内住院起付标准：州级三级医院1000元、二级医院（含专科医院）500元，县市级三级医院800元、二级医院500元、一级医院300元（含专科医院）。按分级诊疗制度正常向上转诊的，只计算起付标准差额部分，向下转诊的不再计算起起付标准。参保特殊身份对象在州内一级和二级医院住院的，不计算起付标准。

参保居民在县市内一级一下（含专科）、二级、三级定点医疗机构住院治疗的，符合报销范围的住院费用报销比例分别为85%、70%、65%，在州级二级（含专科）、三级定点医疗机构住院治疗的，符合报销范围的住院费用报销比例分别为60%、55%。参保人员未经批准从县市直接到州级医疗机构住院的，报销比例在上述基础上相应降低8个百分点。

（三）1、城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额20万元。参保人员超过年度最高支付限额的由大额医疗保险基金按规定支付/2、起付标准和城乡居民一样；3、参保在职职工按分级诊疗制度在州内住院符合报销政策的费用扣除起付标准后，在县市一级医院（含专科医院）报销90%、二级医院报销85%、三级医院报销85%，州级二级医院（含专科医院）报销85%、三级医院报销80%；退休人员报销比例在上述基础上应提高2个百分点。参保人员未经批准从县市直接到州级医疗机构住院的，报销比例在上述基础上应降低8个百分点。

一般诊疗费（1）普通挂号费、急诊挂号费、诊断证明费用；（2）诊查费普通门诊诊查费、急诊门诊诊查费、门急诊留观诊查费；（3）注射费合并为一般诊疗费；医保局对一般诊疗费政策执行情况抽查或考核中发现的问题，一律按打击欺诈骗取医保基金相关规定处理！

三、1、意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到的伤害，包括一氧化碳中毒、误服和播撒农药中毒、动物咬伤、烧伤、烫伤等。

2、意外伤害(含无他方责任的车祸，无他方责任的自残、自杀)申请住院补偿需如实填写《恩施州城乡基本医疗保险无第三方责任意外伤害医疗费报销个人承诺书》。

3、意外伤害住院总费用2万元以上(含2万元)的由经治医疗机构上报州人寿保险公司核实回复为准，住院总费用2万元以下的经治医疗机构不能排除无第三方责任的报县医保局稽核股，经县医保局稽核股核实排除无第三方责任伤害回复后予以补偿。县医保局稽核股核实尚不能确认无第三方责任的，由县医保局稽核股或乡镇经办站在户籍村卫生室或村委会进行外伤公示7日，公示期满无异议、无举报后按意外伤害政策报销，其当次住院医药费用基金补偿1万元封顶。

4、城镇职工医疗保险无第三方责任的意外伤害医药费用由个人承诺后按规定报销。

5、车祸无需三证(驾驶证、行驶证、保险证)复印件，及交警部门出具的交通事故认定书。报销范围原则上只限于司机本人，但司机本人的直系亲属(父母、岳父母、配偶、子女)或同一户口本上必须是参保状态的成员，因无法确定第三方责任可报销。

6、对于以家庭谋生的相互帮工(无劳动合同)和小作坊生产过程中受到意外伤害的家庭成员(不含雇佣人员)，可纳入补偿范围,其当次住院医药费用基金补偿1万元封顶。

7、无第三方责任的动物咬伤，不需上报保险公司、医保经办机构，直接按意外伤害政策报销。无第三方责任的中毒包括(一氧化碳中毒、食物中毒、误服农药中毒、误服药食物中毒、误服农药中毒、误服药物中毒)、自残、自杀按普通疾病政策报销。

8、外伤后遗症(含括颅骨修复、眼外伤后晶体植入、取内固定手术)按普通疾病政策报销。

9、因见义勇为或执行救灾救援等公益性任务而负伤住院的须提供县级(含县级)以上政府相关部门的证据，按普通疾病住院报销政策报销。

10、被精神病患者打伤(要提供患精神病证明)，按普通疾病政策报销。