重大(特殊)手术审批表.docx

重大（特殊）手术审批表

申报科室：申报日期：年月日

患者姓名：

性别：

年龄：

手术日期：年月日时分

手术名称：

手术级别：□一级□二级□三级□四级

麻醉方式：

特殊手术类型

（在□中打√）

患者系□外宾、□外侨、□港、□澳、□台同胞;

患者系特殊保健对象,如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。

3、□无主患者。□可能引起纠纷者。□进入司法程序的患者。

4、□同一病人24小时内需再次手术者、□各种诊断不明的探查手术、□非计划再次手术、□预知预后不良的手术

5、□可能导致毁容或致残的手术。

6、高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□紧急手术无人签署知情同意书）。

7、□邀请外院医师来院参加手术者。

8、□器官切除及大器官移植。

9、□新开展的手术；

10、□临床试验、研究性手术；

11、□其它。

术前讨论结果(包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案)

患者知情同意情况

术者及职你

助手及职称

科主任签字

签字：日期：年月日

医务科审批

签字：日期：年月日

业务院长审批

签字：日期：年月日

注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务部审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单