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全国三级综合医院病历质量评比活动
病历质量评价标准
卫生部医政司
二00九年十月
目录
一、入院记录25分 1-2
二、病程记录40分 2-4
三、出院记录10分 4-5
四、病案首页5分 5
五、知情同意书10分 5
六、医嘱单及辅助检查5分 5
七、书写基本原则5分 6
病历质量评价标准
一、入院记录25分
书写项目
项目分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
一般项目
1
一般项目写齐全、准确
缺项或写错或不规范
0.5/项
主诉
2
1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未能导出第一诊断
2
2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史
8
1、现病史与主诉相关相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
2、起病时间与诱因。
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1/项
4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
1/项
5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果
疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷
1/项
6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）
一般情况不描述或描述不全
1
既往史
3
1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、外伤史，传染病史，输血史
1/项
3、药物过敏史
缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1
个人史
1
1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史
缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史
0.5
2、婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5
家族史
1
1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
缺遗传史
1
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
05
2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5
体格检查
辅助检查
5
1
1、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示
1/项
2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）
专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项
1、记录与本次疾病相关的主要检查极其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序
无初步诊断
2
仅以症状或体征待
查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷
1
2、有医生签名
缺医生签名
2
3、*入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成
*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项扣分
二、病程记录40分
书写项目
项目分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
首次病程记录
5
1、*首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成
*无首次病程记录或患者入院8小时内完成
单项扣分
2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点，要求重点突出、逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清
2
3、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够、鉴别诊断不够
2
4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2
上级医师
首次查房
记录
5
1、*上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成
无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成
单项扣分
2、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
3、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够，或于首次病程记录中的内容雷同
3
1、主
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