血液净化与肾脏替代治疗王芹芹.pptVIP

液体平衡的管理液体平衡的计算：每小时的液体平衡=同期入量-同期出量液体平衡=(置换液+静脉输液）-（超滤液+其他出量）肾脏替代治疗充分性透析前后的血浆尿素氮比值（R），R=透析后血尿素氮/透析前血尿素氮；尿素下降比值（URR），URR=1-R；尿素清除指数（KT/V）,K为尿素清除率、T为透析时间、V是尿素的分布容积。KT/V=1.18*[-In(R)]；KT/V0.8(R0.5)，患者并发症多，病死率高；KT/V=1.2-1.3,透析充分尿量增加；代谢紊乱纠正；容量负荷过多改善；尿素氮或血肌酐水平下降；血流动力学稳定；肾脏替代治疗终止时间（二）血液透析基本原理及实施以弥散原理为基础，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜分子做跨膜运动，达到动态平衡，血液中代谢产物，尿素、肌酐小分子物质弥散入透析液中，碳酸氢盐弥散入血液中，清除有害物质，补充所需物质。血液透析VS血液滤过血液透析指征无尿2天或少尿3天；每日体重增加2.0kg以上；浮肿、肺水肿、胸水；恶心、呕吐；5.出血倾向；6.有神经、精神症状；血清肌酐＞8mg/dl;血清尿素氮＞80mg/dl；血清钾大于6.0mmo/L；血清HCO3＜15mmol/L；5.血清尿素氮每日上升＞30mg/dl，血清钾每日上升＞1.0mmol/L。临床症状：实验室指标：血液透相对禁忌症休克及低血压；严重出血倾向；心功能不全及严重心律失常不能耐受体外循环；恶性肿瘤晚期；脑血管意外；未控制的严重糖尿病；精神失常、不合作患者首次使用综合征A型（过敏型）B型（非特异型）发生率5/10万透析次3—5/100透析次发病时透析开始20—30分钟内，多在5分钟内透析开始1小时内原因2/3患者血清IgG抗体滴度增高、补体活化不明表现呼吸困难、烧灼、热感、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛。胸痛、背痛。处理暂停透析，血液不输入患者，用肾上腺素或抗组织胺或激素。继续透析，无特殊处理。预防用r-射线消毒的透析器，适当冲洗复用透析器失衡综合征透析中、后期结束不久发生与透析有关的以神经系统症状为主的症候群；添加标题恶心、呕吐、不安、头痛、惊厥、意识障碍、昏迷；添加标题血中尿素氮比脑脊液中下降过快，产生渗透压差，水分进入脑细胞出现脑水肿。添加标题血浆尿素氮不超过23.6mmol/L开始透析；添加标题采用低效透析器，时间＜3小时，逐渐过渡；添加标题提高透析液中钠浓度，静脉甘露醇及50%葡萄糖；添加标题已经发生时，轻者缩短透析时间，给予高张溶液，镇静剂，，重者立即停止透析，静滴甘露醇、地西泮；添加标题（三）腹膜透析定义：腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，使血液中的废物和毒素扩散到透析液中而排出体外的透析方法。原理：利用腹膜作为半透膜反复向腹腔灌入透析液，借助毛细血管内血浆和腹腔内透析液中溶质浓度和渗透梯度不同，通过弥散和渗透原理，使机体中的代谢废物和潴留过多的水分随废旧透析液排出体外，同时由新鲜透析液补充必要的物质，达到清除体内毒素、脱水，纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。*这张图说明了CVVH环路。与SCUF相似，只是在过滤器前或过滤器后加入了用于输注置换液的置换液泵。废液袋内的液体量等于从病人体内清除的液体量加上输注的置换液的容量。这种治疗中使用的原理对于液体清除是超滤（使用废液泵），对于小到中分子溶质的清除是对流。对流也能通过吸附来促进更大分子（例如炎症介质）的清除。CVVH的主要适应症是尿毒症、伴或不伴液体超负荷的严重酸碱和/或电解质失衡、全身炎症反应综合症（SIRS）、横纹肌溶解，等等。记住，Ronco的研究提示，CVVH的目标治疗“剂量”是35ml/kg/hr。因此，如果病人体重为70kg，置换液流速和脱水速率加起来应该是2450ml/hr。*为了提供足够的溶质清除，Ronco研究提示超滤率为35ml/kg/h。**置换液可以在过滤器前或过滤器后输注。前稀释模式能够稀释过滤器内的血液，降低凝血风险。据认为，这种输入方法能够延长过滤器寿命，在过滤器经常发生凝血的病人中可以考虑使用这种方法，它也可能会减少某些病人对抗凝剂的需求。然而，目前前稀释模式不应该被视为一种治疗选择，但可以作为抗凝处理的辅助方法。前稀释模式似乎也可以增加可以达到的超滤率（在高容量CVVH中可能特别重要）。然而，对于相同的超滤率，前稀释模式会导致小分子溶质清除率的减少，因为在过滤器血液入口处会发生溶质稀释。在传统的流速（2L/h或更低）下，前稀释模式会导致尿素清除率降低约15%。因此，需要额外的超滤量和置换液以达到后稀释模