急性ST段抬高性心肌梗死指南解读.pptVIP

抗凝治疗-发病12h内未行再灌注治疗或发病12h的患者须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I，B)CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血(I，C)合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的(IIa，C)DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0-2.5(IIb，C)，出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗(IIa，B）010203抗凝治疗-预防血栓栓塞02PART其他药物治疗无禁忌证者，应于发病后24h内常规口服应用（I，B），低剂量开始，逐渐加量；若患者耐受良好，2-3天后可转换为相应剂量的长效控释制剂以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：心力衰竭或低心排血量；心原性休克高危患者(年龄75岁、收缩压120mmHg、窦性心率110次/min)其他相对禁忌证：P-R间期0.24s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24h后重新评价并尽早使用(I，C)STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂(I，C)STEMI合并顽固性多形性室性心动过速(室速)，同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗(I，B)β受体阻滞剂硝酸酯类药物造成血压下降而限制β受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物04静脉用药后可过渡到口服药物维持05如患者收缩压＜90mmHg或较基础血压降低＞30%、严重心动过缓（＜50次/min）或心动过速（＞100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C）01如出现心率明显加快或收缩压≤90mmHg，应降低剂量或暂停使用03静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（5-10μg/min）开始，酌情逐渐增加剂量（每5-10min增加5-10μg），直至症状控制、收缩压降低10mmHg（血压正常者）或30mmHg（高血压患者）的有效治疗剂量02硝酸酯类不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱa，C）STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫（Ⅱa，C）123STEMI合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱb，C）4钙拮抗剂所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（Ⅰ，A）早期开始，应从低剂量开始，逐渐加量不能耐受ACEI者用ARB替代（Ⅰ，B）不推荐常规联合应用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI禁忌证包括：STEMI急性期收缩压＜90mmHg、严重肾功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等12345ACEI和ARB通常在ACEI治疗的基础上使用对STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L（2.5mg/dl），女性≤177μmol/L（2.0mg/dl）、血钾≤5.0mmol/L]的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A）醛固酮受体拮抗剂STEP2STEP1所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平（Ⅰ，A）所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将LDL-C水平控制＜2.07mmol/L（80mg/dl）他汀类药物03PART右室心肌梗死右心室梗死右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现右胸前导联（尤为V4R）ST段抬高≥0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图超声心动图检查可能有助于诊断右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂；若补液500-1000ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）合并房颤及AVB时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗04PART并发症及处理临床评估01重点询问胸痛和相关症状，应注意不典型疼痛部位和