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家庭经济困难学生认定表

学校：年级：班级：

户籍□城镇□乡村

姓名性别出生年代年月

学生分类□县(乡)镇非农

根本身份证号

信息

户籍地点

家庭通信地点家长

与学生健康

姓名年纪工作〔学习〕单位职业联系

关系状况

家庭

成员

状况

家庭人均年收入〔元〕：；家庭主要收入根源：；

家庭负债金额〔元〕：；负债原由：；

能否建档立卡贫穷家庭学生：□是□否；能否城镇/乡村低保户：□是□否；

能否特困救援奉养户：□是□否；

家庭

经济能否孤儿：是□否；能否单亲家庭儿女：□是□否；自己能否残疾：□是□否；

信息自己残疾类型：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其余残疾；

申报能否父亲母亲丧失劳动能力：

□是□否；直系家属能否有重病患者：□是□否；

能否困难(重度)残疾人家庭儿女：□是□否；能否烈士儿女或优抚对象儿女：□是□否；

家庭能否遭到突发变故：□是□否；突发变故〔含重要灾祸、不测事故、重要风险事件等〕状况描

述：；其余：。

学生

或

家长

陈说

申请学生〔家长〕署名：

认定

原由注：可另附详尽状况说明。年月日

学生自己及其所列家庭成员理解和赞同以下事项：

本次申报属于自发申报行为，保证申报的信息及资料均属真切、完好和正确；接受学校及其上司管

学生理部门就本次资助依法依规的核实检查、公示及结果审定；学校及其上司管理部门依法依规使用本次申

及报信息和结果；接受因故弄玄虚等作出的处罚直至看管部门的失期惩戒等。

家庭

成员学生署名：家长〔或监护人〕署名：

承诺

年月日

注：证明资料可附于表后。