ECMO-营养-体外心肺辅助患者的营养支持-苏俊.doc

体外心肺辅助患者的营养支持

综述目的：

体外生命支持系统（ECLS）包括V-V、V-A体外膜肺氧合（ECMO）、心室辅助（VAD）等，提供机械的心肺功能支持，尤其是在急性呼吸和心脏衰竭患者。这篇综述讨论了新近发表的文章数据，聚焦于诸如ECLS和VAD此类患者的营养支持。

新近发现：

ECLS可能加重内源性和外源性的微量元素与大量营养物质的丢失。现有的研究发现肠内营养是切实可行的，被普遍应用于ECLS的患者。间接热量测量是测量ECLS患者能量消耗比较适宜的方法。使用一些特殊的测量工具来检测VAD的围手术期患者的营养不足和营养风险也是可行的，但是需要更多的临床认证。如果肠外营养指征明确，那么必须考虑到静脉使用脂肪乳剂将会导致ECLS系统的膜肺氧合功能不良，和增加VAD患者的感染风险。

摘要：

尽管近十年来应用ECLS和VAD的患者愈来愈多，但是营养支持在患者的临床结果方面所扮演的角色仍然有一个巨大的而且尚未开发的处女地等待着我们。

关键词：

重症，体外生命支持系统，体外膜肺氧合，体外循环，营养，心室辅助装置。

引言：

ECLS系统的机械辅助技术能够提供体外的气体交换和循环支持，包括有难治的危及生命的呼吸衰竭如ARDS（VV-ECMO），和严重的心脏衰竭或两者皆而有之（VA-ECMO）。VAD的植入，包括左心室辅助（LVAD）、右心室辅助（RAVD）和全心室辅助（BiVAD），对于严重的终末期心脏衰竭患者，能够提供一个可能的外科心脏衰竭的治疗机会，比如说“等待移植”、“等待康复”、“永久支持”。世界范围内进行单独左心室辅助患者的数量现在已经超过了20000例，并且持续不断的增长中。尽管近十年来应用ECLS或VAD的患者数量呈指数级地增长，但是针对这些患者临床上最佳的营养支持途径和营养物质代谢仍然处于一个不是十分明朗的境界。因此，针对成人使用ECLS和VAD的患者目前尚无一个专门的营养支持指南可以遵循，仅仅美国肠外肠内营养协会（ASPEN）发表了一份针对新生儿使用ECMO的儿科人群的营养支持指南。体外生命支持组织（ELSO）现行的指导方针是“和其他重症患者一样，提供全热量和蛋白质的营养支持是必要的”。2017年ESICM临床实践指南中提出的“早期危重症患者的肠内营养”，然而仅仅是建议在使用ECMO时肠内营养是可行的，但是只有四个成人患者的案例。因此我们这篇综述对于近期发表的有关ECLS和VAD患者的营养物质代谢和营养支持的综述和亮点提供一个总结概述。

病理生理学研究：

需要ECLS的患者往往都是一类病情极其严重、需要各种重症监护的人群，伴随而来的是延长了ICU住院时间，增加了相关发病率和死亡率。严重的循环功能下降和炎症反应，伴随着大剂量血管加压素的使用，以及在整个体外循环过程中的抗凝，导致了一个与生俱来的危险，那就是改变了肠道的完整性、内脏的灌注，进而导致肠道节段性的缺血或出血风险。ECMO的使用在本质上来说，因为应用了不同的生物相容性材料来进行体外气体交换，不仅会导致或加重炎症反应和氧化应激，而且会造成内源性或外源性的大量营养物质与微量元素的丢失。一个小型的体外实验观察到ECMO循环过程中有大量营养物质与微量元素的改变：如葡萄糖的丢失、必需氨基酸异亮氨酸的丢失、脂溶性抗氧化维生素A和E的丢失，还会进一步增加炎症反应的激惹。然而，大多数其他的大量营养物质和微量元素，如甘油三酯、总胆固醇、硒、铜、锰、维生素D，在这个研究中随着ECMO的运行超过24小时仍然坚挺甚至增多。尽管葡萄糖浓度的减低可能影响到细胞代谢，作者认为精氨酸和谷胺酰氨的减少归因于它们各自的代谢产物鸟氨酸和谷胺酸盐的增加。另一项研究是心肺转流术后的心脏外科患者，根椐已经报道的必需微量元素硒的缺乏，在围手术期提前采取不同剂量的外源性

硒的补充，对于患者的病死率和器官功能衰竭发生率产生积极的影响。危重症患者本身的物质代谢变化和体外膜肺应用下大量的营养物质丢失的相互作用，迫切需要进一步的检查，为了更好地进行补偿和评估临床预后。

VAD患者常常伴随一些进展性的心脏疾病，表现为心源性恶病质的症状，处于心衰的晚期，不知不觉地丢失超过5%的非水肿性体重。这将导致呼吸功的增加，肠水肿的中剧，肝充血，进一步导致早饱，胃肠运动障碍。恶病质的发生据估计在症状性心衰患者有15%的发生率，在VAD移植之前大约会上升到33%。这些VAD心源性恶病质患者更有可能发展成为永久性慢性分解代谢异常综合征。就ECLS患者来说，处于VAD移植下的患者，更容易出现胃肠道功能障碍和肠道喂养不耐受，由于潜在的心血管疾病和必要的围术期医学治疗，比如说血管活性物质就是一个导致内脏灌注不足的可能因素。尽管目前多使用覆膜管道技术，但是ECLS与VAD患者常常更多地出现胃肠道的出血或者血栓形成并发症，同样也影响到了胃肠道的完整性