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二甲评审第四章现场访谈和知晓内容

第一篇：二甲评审第四章现场访谈和知晓内容

冕宁漫水湾友松医院二级乙等医院评审现场考核和

提问的相关内容

1、医院质量管理体系组成、职责、工作流程及活动记录。各质量管理委员会、质量管理部门及科室质量管理小组管工作职责。访谈院领导及各部门负责人。

2、访谈科室主任，了解其对科室质量管理方法及科室质控工作开展情况。

3、访谈科室主任对质量管理工具的运用情况。

4、访谈各委员会主任委员，了解其对工作职责熟悉程度。

5、医院质量与安全管理工作要体现“三全”特征（即全员、全部、全过程）访谈医院重点学科主任，了解知晓率，6、访谈5个重点科室和关键环节（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房、危急重、围手术期、输血与药物管理、有创诊疗操作等）医务人员对岗位职责、质量管理标准的知晓情况。

7、现场抽考5名医务人员，了解其对核心制度的知晓。

8、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对5个专业医护人员的进行考核。

9、现场随机抽考30名(医疗、医技、护理各10名)医务人员“三基”理论考试，参考人员成绩必须80分以上；抽5名（医疗2名、护理2名、医技1名）医务人员进行心肺复苏技能考核（医院花名册中随机抽考人员为45岁以下一线医务人员）。

10、现场抽考5名医务人员，了解其对患者安全目标的知晓率。

11、随机访谈5名医务人员，了解医院是否有人人参与安全的氛围。

12、访谈5名管理人员对质量管理工具的掌握程度。

13、医院领导与职能部门能将PDCA质量管理工具运用于日常质量管理中。访谈业务院长及5名职能部门负责人。

14、医疗技术管理要求，抽查管理人员2名、医务人员2名进行访谈。

15、医疗技术风险相关预案和处置流程知晓。访谈2名管理人员、2名医务人员，了解其知晓程度。

16、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。抽查3－5名相关人员进行访谈；

17、相关职能部门与科室主任知晓临床路径相关内容并执行。访谈医务部/科主任和6个病种科室主任。访谈5个病种科室个案管理员，了解其对临床路径文本及工作流程的掌握程度。

18、临床路径管理相关的医务人员满意度调查。现场发放6个特定病种患者满意度调查表各2份。现场询问3个病区医师各1名。

19、访谈２名医务人员，了解其对病情评估制度的掌握情况。20、现场抽考2名医师，了解其对辅助检查适应症的掌握程度。

21、抽查运行病历内外科各2份，了解抗菌药物临床应用情况。

22、检查相关运行病历3份，⑴了解病程记录中有无用药（疗效）评价记录。⑵了解激素类药物及血液制剂使用规范情况。

23、现场考核各级医师各1名，了解对其岗位职责和技能水平的知晓程度。

24、现场抽查会诊及时性。（演练）

25、现场抽查当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。

26、现场抽考2名医师，了解其对病历书写规范的知晓程度。

27、访谈相关管理人员2名、医师2名，了解他们对缩短平均住院日要求的知晓率。

28、院科两级人员应急调配机制。现场询问科室负责人知晓情况。

29、新生儿室有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，医院感染管理相关制度，沐浴工作相关规范，配奶工作相关规范，保温箱清洗工作相关规范。现场抽查1名医师、1名护士，了解对上述制度、规范和流程知晓情况。30、抽查3份膳食医嘱，了解住院医师是否执行膳食医嘱及是否合理。

31、现场抽考2名手术医师，了解手术医师分级授权管理知晓情况。

32、现场抽考4名不同级别手术医师，了解其对手术医师能力评价与再授权制度的知晓情况。

33、查看培训记录，现场抽考2名手术医师对术前讨论内容的知晓情况。

34、针对不同患者采取通俗易懂的方式进行告知，现场模拟指定手术与指定患者，了解告知效果。

35、现场抽考2名医师，了解对重大手术审批制度及流程的知晓情况。

36、现场抽考相关人员2名，了解其是否熟悉急诊手术管理制度与流程。

37、手术预防性抗菌药物临床应用管理相关制度规范。现场抽考相关人员2名，了解其知晓程度。

38、现场抽考3名手术医师，了解是否知晓手术记录、术后首次病程记录的时限要求。

39、抽查手术科室、手术室、病理科各1名人员，了解对手术后标本病理学检查规定与流程的知晓。

40、术后患者管理相关制度与流程。现场抽考3名手术医师，了解其是否知晓上述制度（规定）与流程情况。

41、抽考2名医师、2名护士是否知晓术后常见并发症及其预防措施。

42、随机访谈4-5个手术医生，了解医院或科室对并发症的教育与培训情况。

43、抽考2名医护人员，是否知晓“非计划再次手术”相关管理制度。

44、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。现场抽考2名麻醉医师，了解其知晓情况。

45、现场抽考2名麻醉医师，了解