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自动扶梯和自动人行道自查记录表
记录编号：(注意背面有内容需要填写)
注册代码下次检验日期年月
使用单位电梯所在地标名称
（区县）（乡镇街）（道路）
使用地点
(地标、里巷名称)（楼门号）（多台电梯时辨别方式）
维保单位许可证号TS
使用单位应急救援电话维保单位应急救援电话
维保单位负责人维保单位负责人手机
现场维保作业人员现场维保作业人员手机
□□□
□商品房公产房（含企业产）混合产权（在选项中选唯一项划√）
电梯所在住宅□□
是否为还迁房、保障房？是不是（在选项中选唯一项划√）
建筑性质
（对应行□□□□□□□□
公共学校医院交通站点码头商场超市文体场馆公园、景区
内选最相场所□□□
办公楼宇宾馆酒店其他在选项中选唯一项划√
（）
近的选项）
□
工业建筑（从事生产和直接为生产服务的场所，如工厂、车间、仓库等）
制造（改造）单位
出厂编号使用单位设备编号
安装（改造）日期年月日型号
名义提升高度/使°输送
电梯技术参数速度m/s用区段长度m倾斜角能力P/h
发现问题和自检结论（可另附页）：整改落实情况（可另附页）：
维保单位（盖章）：使用单位确认（盖章）：
维保单位自查人员：
（自查、记录、盖章确认完成后报送电梯所在地区县市场监管局）自查日期：20年月日
序号抽查项目抽查内容自查结果处理措施
1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备
1.2设备注册、变更或停用情况
1使用管理1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故
障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）
1.4维保合同签订情况
2.1定期保养记录
2维保管理
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