医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）.pdf

医疗质量安全核心制度

要点释义

（第二版）

编委会

主审：焦雅辉

副主审：邢若齐李大川

主编：马旭东

副主编：高嗣法尹畅

编写专家组成员(以姓氏笔画为序):

王平王惠英庄良金刘秋生

孙晖孙湛李大江李西英

李环廷吴汉森张勤陆勇

陈虹陈海勇周帅胥雪冬

徐玲崔永亮景抗震熊天威

潘胜东

审稿专家组成员(以姓氏笔画为序):

付铁红刘先夺刘益兵肖伟

张振伟胡军钮正春洪涛

姚瑞洁黄易程传坤

导言

党的二十大指出，高质量发展是全面建设社会主义现代化国家的首要任务，

人民健康是民族昌盛和国家强盛的重要标志。国务院办公厅《关于推动公立医院

高质量发展的意见》明确要求，要持续改进医疗质量管理体系和标准体系，提高

不同地区、不同级别公立医院医疗服务同质化水平。加强医疗质量管理，保障医

疗安全，是实现公立医院高质量发展的必要手段，是推动医疗卫生事业可持续发

展的必要途径，也是维护人民群众健康权益的坚实保障。

2016年，国家卫生健康委颁布了《医疗质量管理办法》，推动医疗质量安全

管理工作步入制度化、规范化管理轨道，并将医疗机构及其医务人员应当严格遵

守的，对保障医疗质量和患者安全具有决定性作用的一系列制度凝练为18项医

疗质量安全核心制度。此后，又将具体工作要求进一步细化，形成《医疗质量安

全核心制度要点》（以下简称《要点》）。

《要点》将多年来医疗卫生领域落实核心制度的共识和行之有效的经验做法

进行了精炼概括，对每项核心制度实施的基本原则和关键环节提出了具体要求，

对一些新的管理模式和工作要求进行了明确，为各级各类医疗机构制定和执行本

机构的核心制度细则提供了基本遵循。考虑到全国各地、各级各类医疗机构的理

解可能存在差异或偏差，为了更好地指导地方和医疗机构理解制度内涵，进一步

提高制度的落实和执行效果，2018年10月，国家卫生健康委医政医管局组织编

写并出版了《医疗质量安全核心制度要点释义》（以下简称《释义》）。

《释义》出版4年来，得到了广大医疗机构和医务人员的广泛好评，在指导

医疗机构积极落实核心制度、保障医疗质量安全方面发挥了重要作用。同时，在

工作中我们也发现，部分医疗机构对《要点》还在一定程度上存在理解上的差异，

对部分管理要求缺乏深层次的认识，导致在执行层面存在偏差。2022年9月，

国家卫生健康委医政司委托国家卫生健康委医院管理研究所，组织国内多家医疗

机构40余位权威专家对《释义》进行了修订和完善。为了保障修订稿的科学性

和严肃性，又邀请了部分省份卫生健康行政部门具有丰富医政管理工作经验的行

政管理人员和专家进行审校。本次修订，延续了上一版《释义》主要框架和表现

形式，重点对实施以来，地方和医疗机构普遍反映的共性问题以及高质量发展背

景下的一些新形势新业态的管理方式进行了阐释和说明，使核心制度的内涵更加

清晰，更具有指导性和操作性，便于医疗机构和医务人员准确理解和执行落

实。

为方便工作人员随身携带，仍然保留《释义》口袋工具书尺寸的设计。因时

间和水平有限，书中如有不妥和疏漏之处，敬请各位专家和读者批评指正。

一、首诊负责制度1

二、三级查房制度4

三、会诊制度11

四、分级护理制度15

五、值班和交接班制度19

六、疑难病例讨论制度23

七、急危重患者抢救制度26

八、术前讨论制度30

九、死亡病例讨论制度34

十、查对制度36

十一、手术安全核查制度39

十二、手术分级管理制度43

十三、新技术和新项目准入制度49

十四、危急值报告制度55

十五、病历管理制度59

十六、抗菌药物分级管理制度64

十七、临床用血审核制度69

十八、信息安全管理制度74

医疗质量管理办法82

医疗技术临床应用管理办法92

医疗机构手术分级管理办法102

一、首诊负责制度