胸内手术麻醉.ppt

双腔支气管导管插管法（影片2）听诊法必不可少错位率高41.2-54.3%吸痰管通畅实验14.7%纤支镜定位是最准确的定位方法气道阻力和气道压改变1据身高与双腔管插入深度回归方程2肺顺应性监测法3气泡溢出法4PETco2监测法等5其他方法：麻醉中通气目的单肺通气最基本要求供氧排出CO201体位改变或手术牵拉重时检查导管位置02维持潮气量10-12ml/kg，PaCO235±3mmHg03适当提高吸入氧浓度，可至FiO2=104（吸呼比1:2?1:1呼吸频率12?）05保持气道通畅06勤听呼吸音，持续监测气道峰压、潮气量和呼吸波形单肺通气管理01单肺通气低氧血症02SpO290%03两类病人此值的理解：04术前无低氧病人05术前低氧耐受病人06单肺通气低氧发生率：9-27%07发生时间：20-30min不一定原因之一：导管位置异常是主要原因导管位置异常发生率：36.1-48%防治选择合适导管（CT）正确插管方法正确定位保持气道通畅痰血组织可疑时纤支镜检当单肺通气发生低氧时建议镜检必然存在主要原因但有分流不一定有低氧血症正常肺血流：右55%左45%单侧约1/2侧卧位：下肺血流上肺下单肺通气，分流21-39%20-65%？疾病影响分流适应肥胖和低肺容积患者通气储备少分流可能偏大缺氧性肺血管收缩问题对减少分流有益形成机制：肺泡缺氧刺激产生多种血管活性物质收缩血管：肽类内皮素、血栓素A、血小板激活因子、白三烯、内皮细胞依赖收缩因子缺氧刺激肺血管平滑肌代谢?，ATP?，维持收缩缺氧使氧自由基?，脂质过氧化物生成不足，肺血管收缩易于到位01良好匹配（小1-2mm）02套囊少量充气即能分隔03位置：支气管端——上叶支气管口近侧缘、小套囊——上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔——另一侧主支气管口04理想的合适双腔管？双腔管品牌型号熟悉程度01对病人气道的了解程度02合适双腔管的选择取决于双腔管分类：左侧、右侧有隆突钩（Carlens管和White管）、无隆突钩（Robertshaw系列）常用品牌：Sheridan、Rusch、Portex、Mallinckrodt型号：F35、F37、F39、F41，F26、F28、F32.主管、支气管部分(端)的套囊位置、长度、容量外径、长度常用双腔管品牌系进口，设计并非基于国人品牌型号差异在于：F35F37F39F41Sheridan9.39.99.910.7Potex9.710.211.212Rusch9.410.110.811.5Mallinckrodt9.510.010.110.6了解病人气道有一定困难气管、支气管内径难于精确测量，径值及径值比变异很大01上叶支气管开口变异很大（右上叶开口可平或高于隆突）02受疾病影响0301了解病人气道什么？02主、支气管径值左或右上叶开口的位置与离隆突的距离有无气道狭窄、外压、气道扭曲与成角改变等方法一:胸部CT片、磁共振片或CT三维重建图形影片1气管、支气管内径值极其通畅情况、内径变化情况、是否有狭窄、外压、扭曲与成角改变01上叶支气管开口的位置极其离隆突的距离02CT片告诉我们什么?隆突是否有向左或向右偏移，左和右支气管所在平面是否与冠状面一致极其偏移情况1双侧肺特别是拟通气侧肺、肺血管的情况等2大小左右支气管大小明显不等病例左支气管隆突下极度狭窄外压，成角??左支气管成角改变右上叶开口平隆突水平右上叶开口平隆突病例两支气管所在平面扭曲纤支镜检气管、支气管通畅；隆突、上叶支气管开口；测定上叶支气管口离隆突的距离；不宜用作径、线值的测量（呛咳和气道收缩）方法二：方法三：胸部X片、隆突分层片气道通畅情况